梗阻性脑积水

随着现在设备和手术器械的改进，垂体瘤开颅手术成功率也相对非常高。最开始是采取鼻蝶入路显微镜下手术切除盲端部分肿瘤，一般要求主刀医生靠手感将瘤体完整性刮除。若观察到鞍膈塌陷，则肿瘤切除从理论上已基本完成，且侵蚀到两侧海绵窦内的肿瘤，都可以在内镜下明确切除。还有一部分肿瘤质地比较坚硬，扩展到鞍膈上较多，甚至引起梗阻性脑积水、堵塞室间孔，可采取开颅手术治疗，也能够完整切除向各个部位侵蚀的肿瘤组织，从而达到良好的治疗目的。还有部分肿瘤手术不能完全切除，允许有少许残留，此类患者通过放疗也可以达到抑制和治疗的目的。

小孩垂体瘤主要包括以下两个症状： 1、内分泌症状，往往由于生长激素腺瘤引起，会影响小孩生长发育。患儿在幼年阶段可能表现为突然在短时间内长高、性早熟，甚至骨骼发育异常，例如巨人症； 2、肿瘤本身压迫症状，随着肿瘤逐渐扩大，病人可能会出现严重头疼症状，另外当压迫视神经时，会造成视野缺损、视力减退。若压迫视神经、视交叉下半部，会引起颞侧偏盲、视野缺损，甚至双目失明。若出现下丘脑症状，还会引起内分泌紊乱，出现尿崩，甚至会引起梗阻性脑积水、脑疝等。

脑积水是颅咽管瘤生长所产生并发性症状，并不是颅咽管瘤直接造成，是否会造成脑积水是由其生长方向以及手术切除方式决定。颅咽管瘤生长位置主要位于鞍上区域，部分颅咽管瘤生长体积较大，会向上进入三脑室，进而影响脑脊液循环，术前出现梗阻性脑积水情况。 对于颅咽管瘤术后患者如果肿瘤再次出现复发，可能导致同样三室梗阻、导水管阻塞导致脑积水症状发生。由于经鼻或开颅术后导致局部手术区域粘连，同样也可出现梗阻性脑积水。

右侧听神经瘤是指右侧前庭神经瘤，由于前庭神经鞘膜增生，导致听神经部位逐渐形成肿瘤。主要生长部位在后颅窝里右侧桥小脑角，也是脑干、桥脑、小脑的夹角部位。出现听神经瘤后，常见表现是耳鸣，随着肿瘤增长，压迫神经，出现神经损伤，导致听力下降，最后导致听力丧失。听神经瘤可压迫脑组织，压迫不同神经可出现不同症状，如压迫小脑，可出现呕吐、走路不稳；压迫脑干，可出现偏瘫；压迫四脑室，可引起脑脊液循环障碍，导致梗阻性脑积水。

根据肿瘤大小、位置、发展方向的不同，听神经瘤在CT上表现不同，具体如下： 1、肿瘤所处部位出现明显占位现象，即肿瘤挤压周围脑干及小脑，与对侧产生差异； 2、肿瘤发展快，所占容积大，可能产生中颅窝、后颅窝脑组织挤压，甚至挤压三叉神经，导致面部麻木或疼痛； 3、肿瘤挤压脑干，患者出现单侧肢体活动无力，无法行走等； 4、肿瘤挤压四脑室、导水管，出现梗阻性脑积水，CT表现为脑室增大。

婴儿脑积水之后，复查首先推荐做核磁共振。因为核磁共振目前是无损伤，观察最仔细检查方式，而且可以做不同序列，比如可以观察脑室大小、间质水肿、看颅内压，甚至还可以做脑脊液电影，看看脑积水具体原因，如是不是梗阻性脑积水、梗阻部位，所以核磁共振目前是最好检查方式。但是核磁共振对患儿，尤其对新生儿镇静要求会比较大，检查相对噪音比较多、时间比较长，所以不是每个患儿都能够成功做好核磁共振。 除核磁共振之外，CT、B超也比较常见。CT不是很推荐，CT有一定辐射量，尤其对于新生儿，可能偶尔做一次问题不大，但是不建议反复多次做。B超也是非常好方法，B超对于镇静要求非常低，也能够很仔细的去测量脑室大小，所以一般推荐核磁共振加上B超组合进行检查。

儿童梗阻性脑积水的预后比成人好。因为儿童的大脑还处在发育的阶段，受到外力的压迫会变薄，特别是脑皮层变薄，一旦解除了外在的压力，脑皮层可以重新长出来。但要根据孩子不同的年龄阶段，年龄越小再生能力越强，年龄越大再生能力越弱。所以儿童梗阻性脑积水的治疗效果比较好，其长期的预后也比较好。对于梗阻性脑积水的孩子，建议及早进行手术治疗。 在做手术的选择上，要选择确切有效的治疗方法，可以做分流或造瘘。如果选择的手术不确切，未起到引流作用，脑积水的压力可能长期存在，脑部发育会受影响。所以要及时的把脑积水排出，使脑部压力得到缓解。

脑积水不是单一的病，多见于各种颅脑外伤后、脑出血、颅内感染或者颅内肿物，使脑脊液吸收障碍，循环受阻或脑脊液分泌过多，而导致脑室系统扩张或者蛛网膜下腔扩张。按照压力可分为高压性脑积水和正常颅压脑积水。按照脑脊液动力学可以分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。按照发病速度可以分为急性脑积水和慢性脑积水。脑积水非手术治疗适用于早期或者病情轻微，发展缓慢的患者，主要目的在于减少脑脊液分泌或者增加机体水分排出。主要方法是口服利尿药，例如双氢克尿噻、速尿、甘露醇等。第二种是通过腰椎反复穿刺，腰大池引流释放脑脊液。手术治疗适用于脑室内压力高或者经非手术治疗失败的病人。针对不同病因采用不同治疗方法，具体方法如下： 1、解除梗阻，对于梗阻性脑积水，解除梗阻是最理想的方法，例如室间孔穿通术、导水管重建术、四脑室囊肿切除术、脑室内肿瘤切除术、三脑室底造瘘术、枕骨大孔减压术等； 2、减少脑脊液的生成，例如侧脑室脉络丛电灼术主要用于治疗交通性脑积水，特别是分流手术失败或者不适合进行分流的患者。目前在内镜下进行电灼可以明显减少手术并发症； 3、脑脊液分流术，目前最主要的分流术包括脑室腹腔分流术、腰大池腹腔分流术、脑室心房分流术、脑脊液外引流等方法。

确诊梗阻性脑积水的方式较多。在早期没有现代化的影像检查设备，比如没有CT、核磁的情况下，可以通过造影判定有无梗阻或者是通过腰穿的方式，判定是梗阻性还是交通性的脑积水。 现在有很多影像学检查手段，比如核磁共振等，从影像学检查上就可以初步判定患者是属于梗阻性脑积水还是交通性脑积水。梗阻性脑积水的患者可以出现单纯的侧脑室扩大，或者是侧脑室和第三脑室的扩大。

50年前婴儿期发生的急性梗阻性脑积水为致命性疾病，1岁之内死亡率可达50%，10岁之内死亡率可达75%。现在可进行脑室腹腔引流，有效降低死亡率。目前15岁之内的死亡率只有50%，但是在这活着的50%的患者当中，可能有15%的患者合并有智力低下，所以脑积水预后还是要根据原发病的情况判断。 通常新生儿发病的脑积水与结构异常或在宫内的损伤、出生时的损伤有关，容易导致智力低下、运动障碍。成人脑积水多与外因相关，如进行有效病因学治疗，控制肿瘤感染、免疫的因素，可以得到较好预后。对成人放置脑室腹腔引流，成功率可以达到60%-80%，但也会有相应并发症。一年之内的失败率大概在25%-40%，寿命一般在5年左右。