李燕郴

讲解医师：李燕郴  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院血液科
原发性血小板增多症如果不出现血栓栓塞等并发症，对于预期寿命的影响并不大，确有一部分病人通过几年、十几年的转化，最后一部分病人向纤维化转化，也有少部分病人向白血病转化，但是什么样的病人能够发生转化并不清楚，而且发生转化的发生率也都是很低的，所以对绝大部分病人来讲，并没有观察到对预期寿命有什么影响，也就是得了原发性血小板增多症的病人，经过有效的适当的治疗和没有得的病人相比，在他的预期寿命上没有一个很显著的差异。所以得了这些疾病的病人倒不用过于紧张。这个病是一个慢性的疾病，特别是国际卫生组织把它作为一个慢性肿瘤来管理，但是它是一个非常缓慢的，而且对预期寿命影响不大的疾病，而且通过药物治疗可以很有效的控制血栓栓塞症状的这些并发症出现。

讲解医师：李燕郴  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院血液科
原发性血小板增多症是治疗，不是一个病人诊断了原发性血小板增多症，马上需要开始治疗，要看他的年龄，看他的伴随疾病情况来确定。如果病人既往身体是健康的，特别是没有心脑血管这种缺血性的疾病，比如脑梗、心梗的情况，我们说血小板一般在1000×10^9/L以下，一般是不需要治疗的。我刚说是国外的标准，根据中国人的标准，一般也把治疗限度卡在800×10^9/L，这个是限度，但是如果合并了脑梗、心梗，我们就需要积极地去进行干预，把他血小板降下来，防止他出现新发的脑梗、心梗，改善病人生活质量。治疗上常用的药物第一就是传统的羟基脲的治疗，这个治疗非常简便，每天口服一个羟基脲药物就行，它的作用非常迅速，可以迅速把血小板降到一个比较满意的水平，但是它不延长疾病整个病程的改变。再一个是干扰素的治疗，干扰素的治疗就是需要进行是皮下注射，皮下注射相比较吃药，相对不是特别方便，但是干扰素的治疗可以延缓疾病的进展，所以一般来讲，在国内外的指南上面，一般对于65岁以上，特别70岁以上的病人，如果需要治疗的话，一般选择是羟基脲的治疗就足够了。而对于65岁以下的这部分病人，就是比较年轻的病人，他的预期的寿命还比较长，这时候就要选择干扰素的治疗。在紧急状况下，比如病人有紧急的脑梗、心梗，为了迅速降低，即刻降低血小板，还可以通过血小板单采，也就通过体外循环装置，把他身体中的血小板是采集出来，迅速达到降低体内血小板治疗的目的。现在既然已经发现JAK2通路是血小板增多症的一个特异性的基因改变通路，所以现在国际上也开发了针对于JAK2通路的药物，也就是针对于JAK2基因的药物，在一些难治的复发的血小板增多症的病人取得了很好的治疗效果。但是因为羟基脲和干扰素这两个药物，绝大部分病人取得了很好的治疗效果，所以只是在个别，它的适用范围非常窄，只是适用于羟基脲和干扰素治疗失败的病人，适用范围比较窄，也没有进入国内的临床。

血友病是先天性伴X染色体连锁遗传出凝血疾病，主要表现为易出血，甚至有时出现不可控大出血，并非血小板降低引起出血，是凝血功能障碍引起出血，常出现深部脏器、深部组织血肿，如果出现不可控出血，会造成患者死亡。 现在对血友病研究较透彻，知道哪个基因出问题、哪个凝血因子障碍，如血友病A型，即甲型血友病，因Ⅷ因子缺乏，乙型血友病称血友病B，因Ⅸ因子缺乏，现在有合成Ⅷ因子，虽然Ⅸ因子还无合成，但可通过Ⅶ因子注射，能迅速纠正Ⅸ因子缺乏所引起出血，因此现在患者因大出血造成死亡的可能性已较小。但就诊时，尤其出现一些紧急情况时，如意外车祸、意外受伤，建议身上携带患有血友病相关证明、相关资料，使就诊医生迅速知道此患者有血友病问题，在出现创伤后，能迅速判断此患者是否需进行相关检查，进行Ⅷ因子输注或Ⅶ因子输注，提升凝血因子水平，控制出血，减少患者出现不可控出血的致死性并发症出现。

多发性骨髓瘤如何确诊是很大的问题，病人要有相应症状、相应病史。骨髓瘤引起的症状往往是贫血相关症状、骨骼疼痛症状、肾功能损害的表现，往往是病人最先主诉的症状。症状本身特异性并不强，在医院日常工作中贫血病人很多见。骨骼疼痛病人，特别是中老年人，骨髓瘤本身是中老年疾病，中老年人出现腰背部疼痛也非常常见。但是骨髓瘤引起的症状往往是进行性加重的，在早期可能表现为单一症状，晚期可能一组症状就会在不同时间逐步出现，特别是病人出现代表性贫血，加上肾功能损害骨骼出现疼痛时，就要高度考虑有没有以骨髓瘤为代表的浆细胞疾病，这时就需要做骨髓瘤专项检查。骨髓瘤专项检查包括血和尿的M蛋白检查、免疫球蛋白定量、血和尿免疫固定电泳。通过M蛋白相关检查，90%的病人实际上都能够发现问题。对于M蛋白阴性这部分病人高度考虑是否存在多发性骨髓瘤，还可以进一步进行骨髓穿刺检查，通过骨穿，看看有没有克隆性浆细胞大量增殖来确诊疾病。现在还有CT、核磁、PET-CT等影像学的检查，通过对骨骼详细的评估，看有没有单纯溶骨性损害，在诊断中也占有重要的地位。所以对于骨髓瘤疾病只要进行血液检查、尿液检查，通过骨髓检查以及全身骨骼评价，诊断起来并不困难。不能满足于骨髓瘤疾病诊断，要在发病的时候获取更详细的资料，特别是细胞遗传学基因的资料，为判断预后提供帮助，比如骨髓染色体的检查，在判断预后中起到重要作用，这也是需要获得基线资料之一。

多发性骨髓瘤复发以后的治疗在全世界都是难题，方法如下： 1、多发性骨髓瘤复发以后首先要评估病人状态，复发后往往骨髓瘤细胞所具有的生物学特性和发病时不一样，也就是复发以后肿瘤细胞恶性程度提高，所携带基因背景变化造成了复发以后肿瘤细胞往往会对药物产生耐药性，治疗难度加大； 2、要看第一线初始治疗达到的效果怎样，如果初始治疗达到效果很好，而且能稳定很长时间，特别是稳定两年以上，选择在第一次治疗的原有方案基础上进行加减，通常也能取得很好效果；如果初始治疗效果不是很满意，表现为缓解深度不深，或者在治疗过程中亦或是治疗结束以后很短时间，特别是六个月以内出现进展，再用初始治疗去治疗病人往往难度就比较大，这时候对这部分病人往往要采取换线治疗，也就是如果初始选择硼替佐米为主导的药物，在难治复发以后可能就要选择免疫调节剂为主导的药物； 3、在原有治疗基础上进行升级，也就是原来选择比如第一代免疫调节剂，难治复发以后可以选择第二代、甚至更高级别的免疫调节剂； 4、可以联合CD38单克隆抗体，以CD38单克隆抗体再加上硼替佐米、免疫调节剂等新药治疗，往往会取得很好治疗效果； 5、以CART细胞治疗为代表的细胞免疫治疗，在高度难治复发病人身上也达到了很好效果。

治疗多发性骨髓瘤的药物现在很多，特别2000年以后很多新药不断问世，使骨髓瘤的治疗效果得到极大提高。骨髓瘤的治疗在方案中无论采取什么药物治疗，是传统药物还是现代新药，但是以地塞米松为基础的糖皮质激素是必不可少的，也就无论什么方案中都会联合。除了激素之外，治疗多发性骨髓瘤药物分成现代新药和传统化疗药物。现在上市的主要新药有： 1、以沙利度胺为代表的免疫调节剂：现在已经有了来那度胺、泊马度胺等二代或者三代产品； 2、蛋白酶体抑制剂：以硼替佐米为代表的蛋白酶体抑制剂，现在也出现了卡非佐米、伊沙佐米等二代蛋白酶体抑制剂； 3、还有部分CD38的单克隆抗体也可以选择。 新药之间的和传统化疗的组合或者新药、双新药甚至三新药和传统化疗的组合，是现在主导的骨髓瘤治疗方案。传统化疗药物，就是以阿霉素、表阿霉素或者脂质体阿霉素为代表的这种蒽环类药物，还有环磷酰胺、铂类药物、依托泊苷这类药物，在骨髓瘤中应用也都非常广泛，和不同新药进行不同组合，使病人的治疗效果比2000年以前获得了极大提高。

多发性骨髓瘤病人晚期发烧，往往是难治复发，对治疗效果不太好，骨髓瘤处于进展状态的病人，出现发热症状。这部分病人除疾病进展以外，往往前期都接受过比较多疗程的化疗，病人机体免疫机能降低，往往还合并肝脏、肾脏、心脏等脏器功能损害。同时在既往治疗过程中，可能还出现过或轻或重的感染，特别是特殊感染，比如真菌感染、结核感染甚至是迁延不愈的慢性感染等。在晚期合并发烧时，实际上作为临床大夫都要高度考虑、注意区分发烧到底是疾病进展引起的发烧，还是因为并发症特别是感染性并发症所引起的发热，亦或是多因素的既有疾病进展又有感染等所造成的，处理方法也不完全一样，具体如下： 1、对于疾病进展所引起的发热，是以化疗去控制疾病来达到控制发热的目的； 2、由于感染所造成的发热，有时需要通过强有力的抗生素，包括抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗结核等。要找病原体，根据病原体不同，选择不同治疗方式。但临床上很难区分开，因为通过影像学资料、抽血资料有时获得的证据不充分，或者不能完全排除其他这种情况存在。在不得已的时候，临床上实际常在有效的抗生素保驾下进行化疗来控制病人的发热。当然具体原因要具体分析，所以最好还是咨询主管大夫，获得离疾病更近更真实的解答。

现在所进行的无关供者的骨髓捐献，绝大部分不是采集病人捐献者的骨髓，而是通过外周血造血干细胞的捐献来取得，对供者损伤非常小。也就是跟是献血类似，用针把供者的血液引流到血细胞分离机里面，血细胞分离机把所需要的细胞分离出来，而不需要的红细胞、血小板、白细胞通通回输给捐献者。所以每次捐献，大概捐献者损失不到200ml的血液，比日常献血对供者的影响还要小。捐献以后供者适当休息1-2周，完全可以恢复到捐献前水平。所以说捐献骨髓造血干细胞是很崇高的事情，对供者的损伤非常轻微，一般不会造成不可逆的永久性损伤。 捐献骨髓或者造血干细胞是很崇高的慈善，患者家属和医务工作者都很感谢捐献者。既然是无偿的志愿捐献，医学上要保障捐献者安全，捐献者同意捐献骨髓以后，要进行很多检查，包括心肝肺肾的常规检查，也包括血液系统专项检查。不但保证志愿供者能够耐受骨髓或造血干细胞的采集，也保证供者所捐献出的骨髓、造血干细胞能够安全地用于患者，不能影响供者的健康，也不能让供者携带某些隐性疾病没有查清楚。造血干细胞通过造血干细胞的回输把隐性疾病输到患者体内，同样会造成很严重的医疗后果。所以现在在供者筛选、健康体检、血液系统专科检查上很严格。

平均红细胞体积升高，可出现不同原因的贫血，最常见原因有以下几种： 1、营养方面，即叶酸或维生素B12缺乏，引起平均红细胞体积升高，同时伴有血红蛋白降低，即临床上的巨幼细胞性贫血，补充叶酸和维生素B12后贫血可迅速纠正； 2、溶血性贫血，包括骨髓增生异常综合征及其它血液系统疾病，常在病程中出现平均红细胞体积升高，这些疾病多数伴有其它问题，如溶血性贫血，除平均红细胞体积升高、血红蛋白降低、网织红细胞比例较明显升高，血中胆红素尤其是间接胆红素明显升高。MDS即骨髓增生异常综合征患者，除贫血外还伴有白细胞、血小板降低，细胞分类可看到原始粒细胞。 发现平均红细胞体积升高后，可持化验单到血液科进行详细诊断，确诊引起红细胞平均体积升高的原因。

单核细胞是组成外周血细胞的较重要成分，单核细胞在人体免疫、炎症等防御中起较重要作用。绝大部分情况，若组成白细胞的中性粒细胞、淋巴细胞等主要成分正常，单核细胞比例虽然轻度减低，但包括单核细胞在内的外周血涂片细胞形态基本正常，不用特别警惕，尤其是细菌感染的情况下，单核细胞比例可降低，在一些应激、创伤类、类白病反应亦可见单核细胞比例降低。 一些风湿免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮，亦可见单核细胞比例降低，但这些疾病状态下均有本身疾病的固有表现，如严重发热、严重应激状况。临床上完全无症状，体检其它脏器正常，单纯单核细胞降低无绝对临床意义。