李根翠

胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部分，称为前置胎盘。前置胎盘伴有植入，尤其瘢痕子宫的瘢痕部位植入，属于凶险性前置胎盘，在分娩过程中会引起产后大出血、失血性休克，甚至危及生命。 前置胎盘伴有植入，高危因素包括孕妇多次流产史、多次分娩史、多次剖宫产手术史、产褥感染、高龄、吸烟、吸毒、子宫畸形，或者存在多次宫腔操作史，都属于发生前置胎盘伴植入的危险因素。此外，剖宫产手术以后再次妊娠，发生前置胎盘的风险也增加，该风险随着剖宫产的次数增加而增加，发生胎盘植入的风险也相应增加。

对于产后10天出现大量阴道出血，属于晚期产后出血，发生晚期产后出血原因很多，包括胎盘胎膜残留，是阴道分娩以后最常见原因，大概在产后10天左右发生。主要因为黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露在内膜基底部血管引起破裂，破裂以后发生大量出血，临床表现为血性恶露持续时间长，反复出血或者大量出血，进行妇科查体时，发现子宫复旧不全，宫口比较松，有时可以发现宫颈内口有残留组织。 分娩24小时以后发生在产褥期出血属于晚期产后出血，产后1-2周为最常见，少部分病人发生在产后2个月，持续或者间断阴道流血，血量可多，也可以是少量淋漓不尽的出血，也可以表现为突然大量阴道流血，伴有凝血块，产妇可有发热、寒战、严重发生失血性贫血、休克等症状。 另外，宫腔感染、子宫内膜炎、子宫复旧不良、剖宫产等因素也可以导致产后大出血。如果胎盘胎膜残留引起出血，清宫后出血可明显减少，甚至逐渐停止。如果因为感染或子宫复旧不良引起出血，应该配合使用有效抗生素控制感染，包括使用缩宫素促进子宫恢复。

产后恶露一般于4-6周左右干净，极少数病人时间会相对延长。恶露分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露，在产后2-3天转为浆液性恶露，产后40天左右出现色鲜红、量比较少的恶露，应该考虑子宫异常出血。 对于不哺乳的妇女，要考虑会不会是月经回潮，因为不喂奶月经提前转潮。大部分病人在产后40天出现鲜红色出血，还需要考虑会不会有蜕膜组织残留、子宫复旧不全、感染等因素引起的阴道出血。如果是剖宫产患者，可能出现子宫切口愈合不良、切口憩室等情况，会引起量少、色鲜红、淋漓不尽的阴道出血。

从胎盘娩出到全身各器官，除乳腺外恢复到正常未孕状态，这段时间称为产褥期，通常为6周，产后42天内。产褥感染指分娩后产褥期受病原微生物侵袭引起局部或者全身感染，发病率约6%左右，产褥病率指分娩后24小时以后的10日内，每日测体温4次，间隔4小时，2次达到或者超过38℃，称为产褥病率。 产褥病率是因为产褥感染引起，也可以由生殖道以外感染，比如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓性静脉炎等原因引起。 发热，疼痛、异常恶露为产褥感染的三大症状，少数女性可能在产后2-3天，因为产时疲劳、脱水，发生早期发热，但产后2-3天即可缓解，如果在产后2-3天以后仍持续有发热，甚至突发高热，考虑感染可能。不同原因感染发生时间也不相同，临床表现也不一样，按照感染发生部位，比如会阴切口感染，阴道血肿引起感染，急性宫颈炎，腹部切口愈合不良引起感染、切口脂肪液化、子宫切口局部感染、急性子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、血栓性静脉炎、脓毒血症等。 若为会阴切口或者腹部切口感染，通常发生在产后4-5天左右；若为子宫切口感染或者子宫切口愈合不良感染，可发生在剖宫产术后的2-3周左右；如果是急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔感染、子宫内膜炎，没有明显时间限定，产后2-3天也可以发生，产后2个月内，产后42天内，也可以发生盆腔炎、子宫内膜炎。

产后恶露形成原因主要是胎儿娩出以后，子宫复回非孕期状态，子宫壁脱落子宫蜕膜，以及血管收缩时血液流出，蜕膜组织流出，形成产后恶露，包括蜕膜组织、黏液、白细胞、红细胞等。恶露变化分为三个阶段，不同阶段恶露具有不同特点。 第一阶段称为血性恶露，发生在产后3-4天内，因为含有大量血细胞，红细胞，所以呈现鲜红色，临床也称为红色恶露；第二阶段是浆液性恶露，含有浆液性液体比较多，红细胞开始慢慢减少，主要是子宫内膜脱落的蜕膜组织，还有表皮细胞、少量白细胞、宫颈黏液等，呈现出的颜色是淡红色，持续10日左右；再慢慢转化为白色恶露，颜色转为白色，白色恶露里面含有大量白细胞及部分细菌、脱落坏死的子宫蜕膜组织、宫颈黏液，所含红细胞比较少，所以呈现白色恶露形状，也比较稠厚，白色恶露持续时间大概3周左右。综合而言，恶露时间持续4-6周左右。

产后会阴撕裂分为Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤。Ⅰ度裂伤是比较浅表的裂伤，仅涉及到皮肤、会阴黏膜、阴唇系带、大小阴唇皮肤黏膜，包括尿道口皮肤黏膜、处女膜环断裂等。Ⅰ度裂伤损伤比较小，简单缝合即可愈合。Ⅱ度裂伤，会阴相对Ⅰ度裂伤，常会伴有会阴浅横肌、深横肌，甚至部分肛提肌断裂，应该逐层缝合修复，正确缝合后大多数愈合良好，Ⅰ度裂伤或Ⅱ度裂伤，产后会阴撕裂修补术后，3-5天时间基本可以愈合。 严重会阴裂伤，即会阴Ⅲ度裂伤或称为会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤，会阴裂伤以及肛门括约肌裂伤，严重患者可出现直肠壁裂伤，引起大便失禁。在缝合修复过程中应该注意严密消毒，清洁创面，分清解剖结构，仔细缝合修复，缝合结束后给予抗生素预防感染。Ⅲ度会阴裂伤，相对于Ⅰ度和Ⅱ度来说，愈合时间需要更长。

产后1周小腹轻微胀痛，呈阵发性，可能是子宫收缩痛，在产后2-3天尤为明显，1周后可以明显得到缓解。宫缩痛在产妇哺乳时，通过宝宝吸吮乳头，反射性加强子宫收缩，可能会加剧宫缩痛，一般不需要处理。分娩次数越多，产妇产后宫缩痛越明显，首次妊娠可能产后宫缩痛相对比较弱，分娩次数二胎甚至三胎，产后宫缩痛一胎比一胎明显，子宫收缩加强挤压宫腔，恶露排出也会相应增加，属于正常范围，但是出现多于月经量的大量出血，属于不正常的阴道出血。 产后一周子宫属于恢复期，到产后一周时已经是浆液性恶露，呈淡血性。如果出现持续小腹胀痛不能缓解，且恶露明显增多颜色比较鲜红，可能是产后子宫复旧不良、产褥感染等原因引起晚期产后出血，应及时行子宫附件B超以及血常规等检查。如果子宫复旧不良，及时使用子宫收缩剂，加强子宫收缩，如果存在组织残留，应及时清宫，及时使用抗生素抗感染治疗。

正常胎盘位置附着在子宫前壁、后壁或者侧壁，下缘不会覆盖宫颈内口，如果胎盘下缘达到子宫颈边缘，甚至覆盖宫颈内口，属于前置胎盘状态。如果孕13周胎盘前置状态，不能马上判断为前置胎盘，需要进行动态观察、动态监测，定期复查B超，了解胎盘位置。随着子宫增大，子宫下段延长和拉伸，大部分妊娠在妊娠晚期28周以后可以上升到宫体部，但如果在28周以后，胎盘位置还是比较低，下缘仍然覆盖宫颈内口或者接近宫颈内口，要诊断为前置胎盘。 有学者认为，在18-23周时胎盘边缘达到宫颈内口，但没有完全覆盖，接近胎盘低置的可能性比较低，如果覆盖宫颈内口范围超过2.5cm，分娩时前置胎盘发生率大概40%-100%，26周后胎盘覆盖在宫颈内口超过2cm，则提示可能需要剖宫产终止妊娠。中孕期疤痕子宫，胎盘处于前置状态，基本上一半病人可以持续到分娩，因为疤痕部位会影响胎盘向上拉升。

恶露由产后子宫脱落的子宫蜕膜组织，宫颈黏液，白细胞，血液以及表皮样组织等组成，一般不会有烂肉样组织。蜕膜组织呈现膜样比较薄的片状组织，不会有成块烂肉样组织，呈血腥味，没有臭味，持续约4-6周左右，总量约250-500ml左右，分为血性恶露、浆液性恶露、白色恶露。 血性恶露因为含有大量血液红细胞得名，颜色是鲜红色，量比较多，有小的凝血块，持续约3-4天左右，逐渐转为浆液性恶露；浆液性恶露含有较多坏死脱落的蜕膜组织，含有少量胎膜或从宫腔里排出液体以及宫颈黏液等，呈浆液性，称为浆液性恶露，持续约10天左右干净；白色恶露，因为含有大量白细胞，色泽偏白，质地比较稠厚，镜下可以见大量白细胞,坏死蜕膜组织，表皮细胞和细菌等，白色恶露持续时间约3周左右。 恶露周期大约为4-6周，如果肉眼观恶露，不会排出大块肉样组织，可能有少许膜片状蜕膜组织，如果有大块肉样组织排出，应该考虑是否有大块胎盘胎膜组织残留。

正常恶露一般没有臭味，因为恶露里面有坏死脱落的子宫蜕膜组织、血液、白细胞、脱落的表皮细胞，还有部分宫颈黏液等组成。所以正常恶露一般呈血性味，但没有类似烂鱼肉的臭味。恶露持续时间4-6周左右，产后恶露量可能略多于平时月经量，但是相差较小，总量约为250-500ml左右。 如果子宫复旧不良，或者宫腔内有残留胎盘组织，胎膜组织，蜕膜组织不能排出时发生继发性感染，这时血性恶露增多。如果发生感染，容易发出类似烂鱼肉样臭味，要警惕宫腔感染及时到医院就诊，复查子宫附件B超、血常规、CRP等感染指标。如果确实存在宫内与组织物残留，应该在使用有效抗生素同时进行钳夹术，等感染完全控制后再行彻底清宫术，切忌在感染没有控制时清宫。