李根翠

产后3个月如果没有阴道流血可以同房，但是如果有阴道出血，即使少量出血也禁止同房。即使少量出血，子宫内膜仍然存在创面，虽然出血少、创面比较小，也是细菌侵入的创口，此刻同房，细菌容易逆行感染创面，引起子宫内膜感染、盆腔炎，严重导致全身感染，甚至败血症。 建议产后3个月有阴道出血患者，要到医院就诊，做B超或者行妇科检查，查找出血原因，如是否存在子宫复旧不良、宫内有组织残留等。正常情况下，产后3个月恶露已经干净。因此，产后3个月如果有阴道流血不宜同房，应该尽早查明出血原因，尽早治疗。

妊娠28周以后，胎盘位置低于胎儿先露部分，附着在子宫下段，下缘接近或者覆盖宫颈内口，称为前置胎盘，为妊娠晚期阴道流血的常见原因，也是妊娠晚期最严重的并发症之一，国外发生率约为0.3%-0.5%左右，国内报道是0.24%-1.57%左右。前置胎盘目前分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘，低置胎盘包含在前置胎盘里。 完全性前置胎盘，也称为中央型前置胎盘，指胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘指胎盘组织部分覆盖宫颈内口，没有完全覆盖宫颈内口；边缘性指胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内口，但未超越，没有超过宫颈内口；低置胎盘指胎盘附着在子宫下段，胎盘边缘距宫颈内口＜2cm。临床上随着子宫不断增大，孕周增大，下段拉长后，低置胎盘会容易上升为正常位置胎盘。根据胎盘边缘和宫颈内口关系，确定前置胎盘类型，根据最后一次就诊诊断，随着孕周改变发生变化。在孕28周之前，胎盘属于前置状态，还不能完全下结论是前置胎盘，只能诊断是胎盘前置状态。

羊水穿刺主要在唐筛结果提示胎儿具有高风险前提下，对检查结果进行进一步确诊检查。主要在超声引导下，用一根比较细长穿刺针穿过孕妈腹部和子宫壁后，进入羊膜腔抽取羊水，拿到羊水后进行染色体核型分析的检查。羊水穿刺检查可以直接提取到胎儿细胞进行染色体核型分析和基因测序检查手段，是最精准的检查手段，唐筛结果提示为高风险的孕妇，都需要再做一次羊水穿刺检查。羊水穿刺适合在孕16周至22周+6天内进行，但羊水穿刺属于有创操作，存在宫内感染、胎儿丢失等不良并发症。虽然会发生这些并发症，但是发生概率比较低，不用过分担心，目前是一项比较成熟的操作技术，进行羊水穿刺是目前排除染色体疾病最精准方法。 NIPT就是无创DNA技术，主要通过抽取孕妇外周血提取到胎儿游离DNA，对胎儿染色体进行检验和筛查。可比较精准筛查出21三体综合征、18三体综合征和13-三体综合征，筛查总阳性率可以达到98%，95%，93%，此项检查适合12周至22周+6天的孕妇。如果在35-40岁左右高龄，建议直接做NIPT检查；如果年龄超过40岁，建议直接进行羊水穿刺检查。无论是进行羊水穿刺还是NIPT检测，都是精准性比较高的筛查出染色体疾病方法。但是如果孕妇本身存在染色体疾病或者基因病，胎盘是嵌合体，胎儿存在其它相关基因病，建议直接羊水穿刺，而不是NIPT检查。

恶露持续时间一般是4-6周左右，产后1个月属于白色恶露阶段，这个阶段量不会较多，呈淡黄色。恶露变化分为三个阶段，不同阶段恶露具有不同特点： 1、第一阶段是在产后3-4天，由于恶露内含有血液成分较多，大部分存在较多红细胞呈现鲜红色，也称为血性恶露； 2、第二阶段是浆液性恶露，由于这个期间恶露含血液成分比较少，红细胞比较少，主要成分为坏死蜕膜组织和宫颈黏液以及少量白细胞，呈粉红色，淡粉色性状，持续约10天左右干净； 3、第三阶段是白色恶露，白色恶露内含有大量白细胞、表皮细胞和宫颈黏液等组织，整个色泽偏白色，称为白色恶露，排白色恶露持续时间大概2-3周左右。 总体而言，产后恶露排出时间在4-6周左右，可适当服用益母草制剂或者使用缩宫素，有助于子宫收缩促进子宫复旧，减少恶露排出量，缩短恶露排出时间。

恶露由于产后子宫内膜脱落，含有血液，坏死蜕膜组织，白细胞等形成，最后经阴道排出，恶露一般为血腥味，没有臭味，总量大概是250-500ml左右，分为红色恶露，浆液性恶露和白色恶露阶段。红色恶露也称血性恶露，一般在产后3-4天左右，在3-4天以后逐渐转为浆液性恶露，里面含红细胞成分明显减少，富含蜕膜组织，少量白细胞，宫颈黏液等，表现颜色是淡红色，持续大概10天左右逐渐转为白色恶露，白色恶露因为里面的红细胞已经明显减少，含大量白细胞，蜕膜组织，质地比较稠厚，表现颜色是淡黄色，也可以偏白色系，白色恶露持续2-3周左右干净。若恶露呈淡黄色，是在白色恶露阶段，提示恶露即将干净。

不能以胎盘附着在前壁或者后壁判断是不是前置胎盘，正常位置胎盘可以附着在子宫前壁、后壁，甚至子宫底部，判断是否为前置胎盘应该以胎盘边缘与宫颈内口位置判断。如果胎盘下缘接近或者达到宫颈内口，甚至完全覆盖宫颈内口，属于前置胎盘。如果胎盘下缘附着在前壁，但下缘没有达到宫颈内口，属于正常位置胎盘。如果附着在前壁，下缘已经达到或者接近宫颈内口，甚至完全覆盖宫颈内口，诊断为前置胎盘。 根据覆盖宫颈内口程度，前置胎盘可以分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘，孕28周以后胎盘位置低于胎儿先露部分，在28周之前，前置胎盘只能称为胎盘前置状态，不能诊断为前置胎盘。因为随着子宫增大，胎盘可能逐渐上移，原来低置胎盘或者边缘性前置胎盘，位置慢慢上升，可能属于正常位置的前置胎盘。

前置胎盘与流产、宫腔操作史、产褥感染等因素有关。预防前置胎盘的措施，包括临床上减少不必要的宫腔操作次数，减少人流操作，减少不必要的剖宫产手术。 部分孕妇害怕产时宫缩痛，或者为了良辰吉日选择剖宫产，此行为不可取，因为剖宫产对于前置胎盘是高危因素。有妊娠计划的妇女，应该戒烟、戒酒、避免不良行为影响导致前置胎盘，还要加强妊娠期管理，按时产检，早期确诊，做出正确预防处理措施。

前置胎盘的分娩方式，应根据具体类型拟定，如果前置胎盘患者发生大量出血，甚至发生休克，胎儿窘迫等症状，不建议自然分娩。若临产仍为前置胎盘，而且出血比较多，为抢救孕妇生命，需要立即进行剖宫产终止妊娠。若为无临床症状前置胎盘，可以根据前置胎盘具体类型决定分娩方式。 低置胎盘或者边缘性前置胎盘，可以在严密监测下，在具备输血资质医院进行分娩；对于阴道分娩，仅适用于边缘性前置胎盘，低置胎盘的孕妇，若头先露，阴道流血少，短时间内可以结束分娩的病人，可以选择在严密观察下进行引导试产，但要结合孕妇意愿实施分娩，还可以在一定程度上放宽剖宫产指征。若前置胎盘孕妇进行试产，应该选择在有条件医院有充分血源条件下试产，引产也应该符合上述条件。对于无症状，不完全性的前置胎盘，包括边缘性前置胎盘，低置胎盘，分娩方式应该基于临床背景，孕妇分娩意愿和进一步超声检查综合判断。

前置胎盘典型症状是妊娠晚期或者临产后发生无痛性、无诱因的阴道出血，主要因为妊娠晚期生理性宫缩或者临产后宫口扩张，附着在子宫下段以及宫颈内口前置部分，因为伸展性比较差，与附着部位发生错位以后到血窦破裂，引起出血。前置胎盘出血量、出血时间与胎盘覆盖宫颈内口程度有关，如果覆盖面积越大，可能出血时间越早，出血量也越多。反之，出血时间可能偏晚，甚至低置胎盘、边缘性前置胎盘，在临产后才发生阴道出血，出血量也偏少。 前置胎盘出血没有明显诱因，初次出血量比较少，但不排除首次发生大量出血的情况，导致休克出现。对于非常凶险的特殊类型前置胎盘，凶险性前置胎盘伴植入，由于胎盘组织穿透子宫肌层，甚至达到膀胱，粘连比较致密，不一定在产前出现阴道出血，但是如果术前不明确诊断，可能在手术中造成比较危重的出血情况。

前置胎盘原因目前不清，高危因素包括高龄，多次妊娠史，剖宫产史，宫腔操作史，如多次人流，多孕多产，孕妇有吸烟、吸毒等不良生活习惯，试管婴儿等辅助生殖技术，子宫畸形，孕28周前超声提示胎盘前置状态，这些都属于高危因素。具体可能与胎盘因素、胎盘形状和胎盘大小异常有关，如胎盘存在副胎盘，胎盘面积特别大，向下容易覆盖到宫颈内口，形成前置胎盘。如果是双胎妊娠，胎盘面积特别大，也容易形成前置胎盘。多次人流史后损伤子宫内膜，以及剖宫产手术、产褥感染、盆腔炎引起的子宫内膜炎性病变，受精卵植入时植入到受损子宫内膜，子宫蜕膜血管形成不好，影响胎盘血供，造成前置胎盘。 前置胎盘类型，根据覆盖宫颈内口关系，可以分为完全性前置胎盘和部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘，低置胎盘，以及特殊类型前置胎盘，凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘指胎盘属于前置胎盘状态，但有剖宫产手术史，且胎盘附着在疤痕部位，凶险性前置胎盘在前置胎盘中危险性最高，在分娩时容易造成大出血，引起失血性休克，严重影响生命。