李杰

判断胸骨骨折主要是通过胸片或者胸部CT，看胸骨的骨皮质的连续性出现断裂或连续性中断可以作为初步判断。现在专门有肋骨和胸骨的三维成像，64排CT，可以把骨头单独列出来成像，能看到明显的骨皮质的连续性中断，可以通过该检查作出明确的诊断。如果没有条件，可以通过查体诊断。如果患者胸骨有明显的压痛，能摸到骨擦感，也可以作为胸骨骨折的初步诊断。

湿性老年黄斑变性在门诊非常常见，通常主要症状表现为中心视力短时间下降、视物变形、视物颜色变化等。到门诊以后，首先给患者看阿姆斯勒方格表，这个表是由横型或者纵型小方格组成。若患者有黄斑病变，看表中的直线，竖线就会出现弯曲症状或者有暗影症状。 若第一步检查发现有这种情况以后，通常会进行光学相干断层扫描，即OCT，主要通过光学办法看视网膜黄斑区域各层断层结构，包括视网膜、脉络膜，以及视网膜色素下变化。还有荧光造影检查，荧光造影检查通过静脉荧光素钠，荧光素钠进入血管以后再循环到眼睛部位，通过特殊相机拍眼底照相，反映黄斑区域血管渗漏状态。总之，通过这些检查可评估患者是否需要治疗。

目前对于黄斑变性治疗，手术不是一线选择。因为手术预后不好，所以逐渐被放弃。 目前对于黄斑病变一线治疗以抗VEGF为主，若出现难治性湿性黄斑病变，需要联合光动力PDT治疗；干性黄斑病变，主要口服抗衰老、抗氧化药物；干性老年黄斑变性，目前没有特效治疗办法。对于这两种类型黄斑变性，都不主张选择手术，因为预后较差。

黄斑病变是比较严重眼部疾病，因为眼睛黄斑是视网膜中心部位，看东西要靠视网膜感光，视网膜可以感受外界所有来源光源，黄斑在视网膜中心位置，感受中心视力。若黄斑出现问题，中心视力会有缺损或者损害。 黄斑出问题，眼睛盯到哪个地方，哪个地方是黑色，虽然旁边能够看得到，但是注视区域看不到，会非常影响患者视力。严重疾病患者需要有意识去感受，最重要感受就是看书、看报、看手机出现了图像歪曲，或者文字畸变、出现颜色改变，应该注意去看医生。

视网膜脱离分为三种类型，即孔源性视网膜脱落、渗出性视网膜脱落、牵拉性视网膜脱落。渗出性视网膜脱落结构没有问题，而是眼底功能损伤导致液体渗出视网膜下导致脱落，通常需要内科治疗。 对于牵拉性或孔源性视网膜脱落，需要手术治疗，特别是孔源性视网膜脱落。手术目前有两种方式，即外路、内路。外路即做手术整个过程都不进入眼球，从眼球外边做；内路即通过特殊设备进入眼球，来回贴视网膜，最终目的是让视网膜和色素膜贴到一起，两种方法的目的均是让色素膜和视网膜贴到一起。

临床上经常可见到部分患者因为疼痛、时间关系，甚至因为经济条件的限制询问医生，牙髓坏死后是否可不进行治疗，或者是否可服用消炎药进行治疗。一般牙髓组织坏死、崩解后，可产生毒素，如果不进行治疗，仅仅服用口服药物并不能解决问题，最多只能暂时缓解症状，缓解疼痛。因为牙髓坏死后，如果不及时治疗，坏死物与分解物会向根尖发展，导致根尖周组织被破坏。如果破坏面积小，短期内进行根管治疗，仍可保留患牙，但是如果病变出现的时间较长，根尖周病变的范围较广，则可能需要拔除患牙。如果炎症影响邻牙，则会导致邻牙出现病变。如果患者休息不佳，或者患者的抵抗力较差，病变可继续发展，甚至可能造成间隙感染，而且10%-30%的亚急性心内膜炎与牙齿的感染相关。牙髓坏死后，如果未及时治疗，甚至可影响患者的全身，所以建议患者尽早治疗。

部分患者因工作繁忙或害怕疼痛，会询问医生，自身的牙髓暴露后，短期内是否可不进行治疗。牙髓存在于相对比较封闭的髓腔内，包括神经、血管、淋巴管与结缔组织。口腔为有菌的环境，如果牙髓暴露于口腔，则细菌可导致牙髓感染。 牙髓暴露后出现坏死的时间与患者的自身状况有关，具有个体差异性，患者的口腔卫生环境，牙齿使用状况，是否偏侧咀嚼，以及暴露的牙齿上方是否存在旧的充填体等因素均可导致牙髓暴露后，其坏死的时间具有不确定性。 临床建议患者应早发现、早诊断、早治疗，因为牙髓暴露会产生一定的反应，部分患者表现为进食冷热疼痛，部分患者表现为自发痛，比如患者未食用食物，其牙齿可出现疼痛。如果出现急性牙髓炎，会导致比较剧烈的夜间痛、放散痛，给患者造成较大的痛苦，所以临床建议患者应及早治疗，切勿待牙髓出现坏死再进行治疗。

讲解医师：李杰  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院胸外科
随着快速康复VATS的出现，现在肺癌的术后病人获益很多。常规的肺癌的肺叶切除术，大概术后第3天拔管，第4天出院。除非出现了并发症，可能住院时间稍微长一点。病人有慢性病可能出现相应的波动，但常规的一般是术后第3天拔管，拔出胸腔管第4天就可以出院。

干性黄斑变性，在我国占黄斑变性的大部分。但干性黄斑变性目前没有特效治疗办法，因为没有出血、没有渗出，不同于湿性黄斑，可以通过打针抗VEGF治疗。 干性黄斑，现在重在预防，目前建议患者平时多吃蔬菜、多运动、少抽烟等生活习惯改善。同时平时可以吃抗氧化的、抗衰老保健品，比如深海鱼油、叶黄素，还有ω-3、ω-6等不饱和脂肪酸药物。通过长期临床观察，抗衰老药物对干性黄斑病变进展有一定作用。因为干性黄斑变性，实际上是人衰老过程，抗衰老药物有一定预防作用。

飞蚊症常常表现为看白色背景时，可以出现烟雾状、条纹状、飞蚊状暗影飘动。这种症状对视力其实没有影响，但是对患者心情影响非常大，而且有些患者突然出现，就会造成患者恐慌。 随着年龄增长，玻璃体逐渐混浊，玻璃体通过皱缩和视网膜分离开，玻璃体和视网膜分离开更容易观察到混浊玻璃体，所以患者会突然觉得有飞蚊。玻璃体皱缩和视网膜分离过程，叫玻璃体后脱离，这种情况需要到眼科，即专科眼底门诊散瞳检查眼底，排查因飞蚊症导致视网膜病变。若视网膜有问题，及时治疗，以预防视网膜脱落。