李杰

肺栓塞是肺血管比较严重的并发症，如果肺栓塞处理不好，往往可危及生命。肺栓塞最多见的是下肢血栓和肌间血栓，可能是因为患者长期卧床，慢慢形成血栓，后来患者肢体活动，导致血栓脱落，上行栓塞到肺动脉。一旦栓塞到肺动脉可出现很多症状： 1、发烧； 2、不明原因的憋气，病人血氧饱和度下降，动脉血氧也低，这种解释不了的低氧血症也是此病的特点。高危的病人出现此症状，建议患者最好做胸部增强CT。通过增强CT基本就能确诊是否有肺栓塞的因素存在。

一般胸膜炎病人的症状较重，其特征如下： 1、病人会出现疼痛，不敢深吸气、不敢咳嗽，坐车或者下楼梯时，即稍微胸腔有震动，就可造成病人疼痛； 2、病人出现发烧，发烧温度可在38℃以上、也可在38℃以下，有可能是高烧，也有可能低烧； 3、胸膜炎还可以造成胸腔积液，病人如果积液量较多，就可能压迫肺，造成病人憋气。 如果病人有上述症状，就要找清原因，明确胸膜炎到底是因为肺部感染因素引起，还是其它因素引起。

食管破裂手术要不要开胸应针对具体情况做具体分析： 1、病人胸部CT显示纵隔积气非常多，纵隔积液也比较多，病人破裂时间比较长，破口也比较大，这时最好经胸做探查，进行纵隔切开、放引流管，这时必须要开胸； 2、如果病人的异物较细小，估计破口不会太大，CT显示积气、积液也不是很多，这种情况可以保守治疗，即放胃管，让病人禁食7-14天，观察一段时间即可，不用开胸。

老人食管破裂的处理方法如下： 1、进行CT检查看到破裂的位置，一般原则上如果是食管破裂，就不主张做胃镜，因为做胃镜充气时，部分气体会进入到纵隔里；但是如果考虑是异物，需要取出，就必须用胃镜； 2、如果纵隔有气肿，积气多或者积液多，则考虑破口相对较大。若破口较大，且病人经过观察效果也不是很好，出现发热、重度感染，这时就必须及时经胸探查，行纵隔切开引流。 所以老人食管破裂要根据具体的病情做相应的处理。

食管破裂修补，如果是感染比较轻的患者，一般术后7-10天左右能长好。如果是感染比较重的，如二期缝合的食管破裂修补，要将近2周时间。病人尽量保守，不要太激进，因为有周围炎性水肿，对其愈合有一定影响。愈合的金标准是做上消化道造影，一般不用钡剂，用泛影葡胺做造影，看到没有外渗，饮食后病人没有发烧，也没有胸腔积液，这些综合来判断。病人经过观察，如果没有相应症状出现，说明其完全愈合，则可以正常饮食。

因为食管和升主动脉、主动脉弓相邻，所以如果破口伤及主动脉弓或者主动脉，就是非常危险的状态。一定要请血管外科评估患者后期出血的风险。一般微小的破口可以观察，对于稍微比较大的破口，且破裂时间比较长的破口，一定要请血管外科评估是否需要做动脉支架植入、血管预处理，以及是否需要开胸。这一点非常重要，因为很多病人到了后期出现大出血，会瞬间危及病人生命。

胸腺瘤是比较常见的肿瘤，分A、B、C型，A型又分A1、A2、A3型，B型又分B1、B2、B3型，C型就是胸腺癌了。一般B型之前的胸腺瘤，像A型的胸腺瘤，侵袭性相对较小，此类病人算低度恶性的，只要切干净了，后续可以根据情况决定用不用全身治疗，且治疗效果较好。但是如果病人已经出现了B型，像B2、B3型或者C型，甚至到了C型胸腺癌，则恶性度非常高，往往有侵袭性，周围已经不能保证切干净，此类病人预后不太好，其存活期一般不会超过3年。

恶性胸膜间皮瘤分为以下四期： 1、Ⅰ期：恶性胸膜间皮瘤只局限在胸膜上； 2、Ⅱ期：间皮瘤已经突破胸膜，已经和周围纵隔、食管、大血管或者心脏等有一定的侵犯关系； 3、Ⅲ期：恶性间皮瘤不仅侵犯了器官，还出现远处淋巴系统的扩散； 4、Ⅳ期：往往有远处血运转移，比如病人出现肝、颅内或者肾转移等。 对早期的患者，治疗可做胸膜剥脱、切除相应的侵犯脏器，后期再进行化疗。现在培美曲塞对胸膜间皮瘤的治疗效果还是比较好的。

恶性间皮瘤如果出现多发转移，则要具体情况具体分析，具体处理方法如下： 1、如果多发转移都在同侧胸腔，此时患者可以做手术； 2、如果没有血运的远处器官转移，即侵犯同侧胸膜，可做胸膜剥脱；如果肿瘤侵犯到纵隔，可做相应的纵隔清扫,可做到相对干净的R0根治； 3、如果患者出现对侧胸膜转移，一般不建议做手术，病人应该以全身治疗为主； 4、如果病人出现脑、肝、肾、肾上腺等器官转移，建议以全身治疗为主，局部治疗可用射频消融来做减瘤手术。

胸部CT往往看到很多病人胸膜上长结节或者胸膜上长肿物，这时就需要与胸膜间皮瘤进行鉴别诊断，鉴别患者是肺癌还是胸膜间皮瘤。鉴别诊断的方法具体如下： 1、通过CT、胸部核磁来提供更多的依据； 2、肿瘤标记物的理化检测； 3、活检，通过病人CT引导下穿刺进行组织活检，该病理学诊断很有必要，因为不同疾病的治疗原则不一样。