李刚

先天性垂直距骨，对医生来说是一个比较大的挑战，垂直距骨的保守治疗效果往往不是很好，但是相对一些低龄的婴幼儿来说，保守治疗是早期很重要的辅助治疗手段。我们现在最常用的保守治疗，就是按摩后应用Ponseti序列石膏进行矫正，通过石膏将足从外翻、背伸，逐渐纠正到跖屈、内翻，在石膏矫正的过程中，可能无法实现距骨复位，但是可以有效的松解周边的软组织，为我们做手术创造有利的条件。垂直距骨，大多数病人需要通过手术治疗，1-4岁应该是比较理想的手术时间，这时候我们可以通过各种手术途径，实现距骨复位，足部后期的功能和外形都能得到有效的恢复；4岁以后的孩子可能需要辅助一些关节的稳定手术，需要矫正一些关节，可能会破坏一部分软骨，造成关节的活动障碍；临床上认为12岁以后的孩子，垂直距骨复位手术意义不是很大，孩子12岁以后，因为改善他的行走困难，改善他穿鞋不适合足的外形，一般建议做足部三关节的融合手术，融合术后能有效改善足的外形，但是会适当降低足部的灵活性，所以建议早期诊断、早期治疗。

人工全髋关节置换术后感染医学上叫PJI，一旦确定人工关节感染，需行再次手术，手术方式分清创、引流、关节腔冲洗，如果感染无法控制，需取出人工关节假体，行旷置术，术后6个月再次行翻修术。如果6个月内无法控制，很可能就要行关节融合术，严重者甚至要进行下肢截肢。 一旦出现感染，不仅给患者带来沉重的精神及身体打击，也带来沉重的负担，特别是经济上负担。一旦发现有感染征象，应立即就医。

先天性马蹄内翻足的治疗，可能国内跟国外有一定的区别，但一致的观点是三个月之内的孩子，建议家长尽量早发现、早治疗，预后相对会好一些，而且创伤各个方面都会取得相对不错的效果。针对治疗，三个月之内，大多数倾向于保守治疗，手法按摩，手法很简单，就是将内翻的脚向外侧搬动，尽量实现背伸，拉伸后侧的肌腱和挛缩组织，牵引到一定程度后，佩戴支具来固定。国外更推崇一岁的孩子选择序列石膏矫正，我们医学上称为Ponseti序列石膏矫正法，它是通过让孩子每隔1-2周或3-4周更换一次石膏，逐渐让脚恢复正常，当恢复到位的时候，我们可能就需要让孩子维持一段时间，后期佩戴双足支具，大概戴到四岁左右来矫正；国内更倾向于孩子到一岁以后，治疗效果不满意的时候，选择应用手术来治疗。可能跟我们国内的国情有关系，因为国外的Ponseti治疗往往在满月之内可能就开始了，我们的孩子可能出了满月之后，家长才愿意把他抱出来来看医生。国内就是一岁以后，我们会选择手术来治疗，最常用的手术就是后内侧的广泛松解，将挛缩的组织松解，用石膏固定，有些孩子因为是内翻状态，外翻的力量不够，可能建议他三岁到六岁做胫前肌腱的转位，来恢复外翻功能；我们也做过很小的孩子，一般一岁以上的孩子都可以适当选择胫前肌腱转位来辅助后侧松解，进行马蹄足的手术治疗。

先天性马蹄内翻足的治疗方法不一样，可能护理的关注点也不完全一样。针对三个月之内的保守治疗，用手法复位、手法牵引的孩子，可能家长需要关注，在手法按摩的过程中，孩子的一些不适反应，比如哭闹，局部红肿、疼痛，是不是手劲用的太大或作用点不对。如果选用Ponseti序列石膏治疗的孩子，我们需要关注两个很重要的因素。第一，石膏是否打得太紧，影响到足趾循环，不能因为为矫正马蹄足，造成足趾坏死、缺血；同时石膏在加压的过程中，往往会造成外侧局部皮肤的压迫，压迫严重可能会造成溃疡或感染，可能我们需要尽早去掉石膏，辅以热敷、按摩，来缓解局部压迫症状，大多数在解除石膏之后，运用这些物理方法都能得到有效的护理和缓解。如果针对选择手术治疗的病人，术后常规都要应用石膏来固定，这个时候一定要密切关注石膏的松紧程度，石膏不宜过紧，造成压迫、缺血，石膏也不能太松，如果太松，后侧松解软组织，包括所延长的跟腱都有可能断裂，石膏固定的有效时间，常规是4-6个星期，所以在4-6周之内，我们一定要密切关注石膏的松紧程度以及石膏是否断裂，这就是我们后期最重要的一些护理项目。

斜颈大多数指的是肌肉源性，我们医学上称为肌性斜颈。肌性斜颈最典型的症状是头偏向患侧，下颌转向健侧，比如右侧肌性斜颈，往往他的头偏向右侧，他的下颌向左侧旋转。肌性斜颈早期是胸锁乳突肌、颈部外侧肌肉中下1/3处的一个小包块；两周左右的时候，这个包块会出现； 到四周的时候，可以长到将近两公分；六个月的时候，就是孩子半岁的时候，这个包块会消失，取而代之是颈部胸锁乳突肌肉的挛缩，这时候家长往往能发现他的一侧肌肉会异常痉挛，同时出现颈部的活动受限，以及头向一侧偏歪，下颌转向对侧。

肌性斜颈应该尽早发现，当新生儿出现肌性斜颈症状的时候，我们主张以牵引、按摩这类保守治疗为主，最简单的牵引、按摩方法，可以介绍给广大的朋友们。最常见的，我们可以让他向对侧倾斜，比如他是右侧的肌性斜颈，我们可以尝试让他的脖子尽量向左侧先靠近中线，继而使整个耳部贴近肩膀，与此同时，让他的下颌骨进行旋转，这个过程能有效地牵拉挛缩的胸锁乳突肌肉，可能对早期新生儿的斜颈比较有效。如果孩子的年龄偏大，一般认为年龄超过一岁，没有经过这一类保守治疗，或者有些孩子经历过保守治疗，但没有效果，这些孩子佩戴过矫形支具，没有效果，这时候选择合适的治疗方法应该是手术。手术的指征就是一岁的孩子没有经过保守治疗或经过保守治疗无效；也有人认为当面部容颜出现不一样的时候，例如眼睛不在一个平面，高低不平，面部大小不一样，就是手术指征。有学者认为五岁之内做手术是比较理想的时间，一岁之上，五岁之内，因为一岁以下的孩子往往存在麻醉的风险，五岁的孩子可能相对比较安全，超过五岁之后，面部容颜的恢复，可能较五岁之内相对缓慢。传统的医生认为大于十二岁以上，可能这个疾病就没有手术的太多意义；我们现在认为十二岁以上的儿童或者成年人做这个手术，依然存在着很多临床意义，首先可以改善他的颈部活动，面部容颜可以通过现在的整形机构进行相对的整形治疗，所以不管任何年龄段，我们都应该积极治疗这个疾病。

我们知道半月板的解剖，半月板在膝关节的膝盖骨的地方，是一种软骨组织，在撕裂损伤之后为什么会发生弹响？这种弹响常常发生在膝关节活动时候。比如在屈膝关节、伸膝关节的时候都可以发生弹响，为什么会发生弹响？就是因为半月板在撕裂之后，发生局部的卡压，伸膝关节或者屈膝关节的时候，这种卡压发生移动就会发生弹响。弹响的同时患者也会感觉到疼痛，感觉到东西卡在膝关节不能够活动，或者活动受限，尤其是在走路的时候这种疼痛更为严重。所以要及时到医院来就诊，做一些检查，比如最重要的就是要做一个核磁共振检查，核磁共振对于这种半月板的损伤比较敏感，甚至采取关节镜检查，用关节镜可以发现一种细微撕裂。如果撕裂不严重的情况下，是可以采取保守治疗的，如果撕裂严重情况下需要手术修复。

关于半月板撕裂之后的后遗症与恢复时间一样，后遗症主要取决于半月板撕裂的损伤程度。如果半月板撕裂不严重，患者没有膝关节的弹响、交锁的表现，活动膝关节的时候感觉里面有东西锁住一样的表现，没有股四头肌萎缩现象，就可以先采取保守治疗，不用采取手术治疗。这一部分人中有的人恢复比较好，也能恢复的比较完全，也可以像正常人一样活动。但是要完全恢复至少在1年半到2年以上。如果是半月板的损伤是一种比较严重损伤，严重撕裂碎成很多块，可能是要采取手术治疗。这种病人即使在手术之后，也可能会发生慢性疼痛，膝关节活动功能受限，比如屈、伸膝关节的时候都感觉到不方便，好像有东西里面很僵硬的感觉；还有一个就是关节肿胀，甚至关节里面可以积水，发生积水之后，患者就感觉很疼痛，需要进一步处理。

一般老百姓讲的脚崴了，在医学上称为脚扭伤。伤到筋，筋一般医学上指的是肌腱或韧带。患者首先可以出现脚肿胀，可以肿非常厉害，部分患者高度肿胀；第二是疼痛，患者疼痛较剧烈，一活动就疼痛，症状会明显加重。有的甚至不能够走路，只能够拄拐杖，或者是坐轮椅到医院来就诊；第三就是压痛，不敢碰一下，一碰就疼得非常厉害，患者不允许别人去碰他的脚；第四是受伤部位可以出现一些瘀斑、瘀青，皮下的一种瘀血，看起来就是一种青紫表现；第五是功能障碍，不能够行走，只能拄拐杖或坐轮椅到医院来就诊。这损伤之后，主要是疼痛比较厉害，第二个是功能受限，第三个就是皮下肿胀、青紫、瘀血。

半月板撕裂后适合什么运动？需要强调的是在半月板损伤情况下，尽量要制动。我们说的什么制动？就是尽量少活动膝关节，要早期的制动，就是不要运动。有的可以打石膏来固定减少活动，以利于半月板修复。首先要膝关节镜检查或核磁共振检查来确定损伤程度，从而决定下一步是否需要手术，或者是采取保守治疗。手术治疗的方法很多，现在比如有微创手术，开放手术由于损伤，到现在基本上都被淘汰了；如果采取保守治疗，需要在石膏固定保护的情况下，做膝关节股四头肌的舒缩功能锻炼。如果需要手术治疗的，在手术2天之后，可以在石膏的保护下做肌肉收缩运动，但是不能够下床活动，不能够行走，以卧床休息为主。在卧床休息之后，一般在2个月之后可以下地活动。