李刚

讲解医师：李刚琴  （副主任医师）
就职单位：无锡市中医医院/男科
导致男性阳痿早泄的原因很复杂也很多，可以是心理因素引起的，如性生活时受到对方的嘲笑，产生的自卑心理，临床上称之为功能型阳痿早泄。亦可因阴茎神经或血管存在异常，而

小儿麻痹后遗症可能会累及全身的多个肌肉，最常见的是下肢，下肢的损伤程度也无法确定，因人而异，常见在脚、膝和髋，都会有累及。在急性期过后，伴随着就是肌力下降、肌张力低下、神经对肌肉的控制下降，肌肉会表现出萎软无力。如果到了一定的年龄，他出现这样的功能障碍，我们可以考虑选择合适的治疗方法，如果影响不大，我们可以考虑佩戴支具或拄拐杖来维持日常生活；如果影响比较大，我们可以考虑用手术方法干预，比如把有力量的肌肉替代无力量的肌肉，完成日常生活，比如把来回晃动、不稳定的关节用稳定的方法固定，保证他的支撑和行走。这些都是我们针对年龄大的、出现瘫痪以后的一些合理的治疗方法。

先天性垂直距骨，对医生来说是一个比较大的挑战，垂直距骨的保守治疗效果往往不是很好，但是相对一些低龄的婴幼儿来说，保守治疗是早期很重要的辅助治疗手段。我们现在最常用的保守治疗，就是按摩后应用Ponseti序列石膏进行矫正，通过石膏将足从外翻、背伸，逐渐纠正到跖屈、内翻，在石膏矫正的过程中，可能无法实现距骨复位，但是可以有效的松解周边的软组织，为我们做手术创造有利的条件。垂直距骨，大多数病人需要通过手术治疗，1-4岁应该是比较理想的手术时间，这时候我们可以通过各种手术途径，实现距骨复位，足部后期的功能和外形都能得到有效的恢复；4岁以后的孩子可能需要辅助一些关节的稳定手术，需要矫正一些关节，可能会破坏一部分软骨，造成关节的活动障碍；临床上认为12岁以后的孩子，垂直距骨复位手术意义不是很大，孩子12岁以后，因为改善他的行走困难，改善他穿鞋不适合足的外形，一般建议做足部三关节的融合手术，融合术后能有效改善足的外形，但是会适当降低足部的灵活性，所以建议早期诊断、早期治疗。

先天性髋关节脱位有很明确的遗传倾向，所以如果父母有这个疾病，建议孩子尽早进行普查，生出来的孩子都要常规去做B超或者找专业的医生进行体格检查，当然，也可以在家中进行自查，简单概括自查的六个方法： 1、先看臀纹，双侧臀纹是否对称，臀部是否变宽，往往有病一侧的臀纹比较高、比较深、比较多，同时可以观察孩子走路的步态，孩子走路时候是否出现外旋、跛行，这都是我们需要看的东西； 2、摸，就是摸腹股沟部股动脉的搏动，脱位的病人，我们摸他股动脉的搏动，相对于健侧出现减弱； 3、放，就是让孩子屈膝、屈髋的情况下，能不能实现两个膝关节完全放在床上，就是能不能实现蛙式位放在床边，如果能放下来，可能我们认为髋关节脱位可以进行排查； 4、比，一般是比长度，当病人平躺的情况下，屈膝，比较两条腿的长度，往往脱位的那一侧腿部长度会变短，两个腿的高度不一样，这是比较； 5、推，我们专业术语叫望远镜试验或者叫套叠征，就是我们拿住小腿，固定骨盆，进行望远镜式的抽拉动作，如果发现他的抽拉幅度比较大，证明这侧髋关节出现了松动，这一侧髋关节可能脱位的概率就会高，就称之为望远镜试验阳性； 6、站，就是让他一条腿独立负重，当患侧有病的时候，在单腿负重的情况下，健侧的骨盆会出现下降。 我们常规的六个检查方法叫一看、二摸、三放、四比、五推、六站，除简单的检查方法以外，可能还需要去专业的医院进行一些仪器检查，最常用的是两种仪器，因为六个月之内孩子骨头还没有完全形成，可能拍片子不是特别清楚，同时辐射比较大，我们建议六个月之内的孩子进行B超检查，它的准确率是比较高；六个月之后的孩子，伴随着骨骺核明显出现，这个时候我们可以鼓励病人做X线检查，在做好防护的情况下，X线检查会更清晰地反映关节的脱位情况。

先天性髋关节脱位作为小儿骨科或者矫形科里边儿童类的一个比较大的手术，治疗过程的难度和手术的繁琐程度比较高，所以建议这个孩子能尽早治疗；但是年龄也不能太小，太小会存在麻醉风险，因为手术比较大，需要输血，可能麻醉的风险、后期护理的难度比较高，所以建议最少应该满1岁。这个病是动态发展的，一般我们认为到一定年限之后，就无法再完成这个手术，所以最理想的治疗时间，我们认为是1-3岁，1-3岁可以用相对较少的手术术式，实现关节的理想复位，创伤比较小；3岁之后，可能要根据孩子，选择一些其它的辅助手术，除了改善关节的匹配度以外，可能需要辅助髋臼的截骨，股骨的短缩旋转截骨，甚至后期的一些其它的辅助手术，来协助理想的髋关节复位；大于8岁的孩子，有可能需要进行骨盆截骨、旋转覆盖，手术的难度或手术的创伤会进行性增大；一般超过10岁以上的孩子，通过单纯的复位手术或者联合复位手术，意义不大，因为长时间的脱位造成头臼的比例失常，即使复位，往往也会产生很严重的并发症，诸如股骨头坏死、髋关节再次脱位、髋关节僵硬、活动不利或关节炎症。所以年龄大的孩子，我们基本上就建议从髋关节的稳定、减少活动过程中的疼痛入手，选择一些稳定髋关节的手术。

先天性髋关节脱位根据轻重程度不同，结合中国的国情，常规分为三类：1、比较轻的，我们称为先天性髋关节发育不良，关节可能没有表现出明显的脱位，从影像资料上来说，没有看到关节的对应关系产生变化，但是这类病人往往会出现行走时间长，产生疲劳这样的症状；2、程度要重一些，我们称之为先天性髋关节半脱位，就是没有完全脱位，但是它的头臼对应关系不好，这类病人的症状往往表现在行走出现疲惫之后，后期合并疼痛，因为关节匹配度不好，会出现撞击，在影像资料上也能看到髋臼的内侧间隙，髋关节的内侧间隙会异常增宽；3、比较严重的，可以把它定义为完全性的髋关节脱位，这类病人除走路疼痛、不适以外，往往可以一目了然的看到单侧脱位，往往走路会出现跛行，双侧脱位，走路的时候，他的臀部会高耸、臀部变宽、左右摇摆，状如鸭子，我们就俗称鸭步，影像资料可以很明显的看到头臼比例明显丧失正常的解剖结构。

垂直距骨从早期来说，还是从足部的外形出现一些异常为主要的症状。早期的时候，足部会出现比同龄孩子足部僵硬，我们会发现他的前足往往是背伸状态，而他的跟骨也是相对背伸的状态；相反在足心部，我们正常有一个凹陷或者足弓，他不存在足弓，他会在这个地方有一个异常的隆起，用手触摸这个地方，会摸到脱位的距骨头，它的形态就如我们平时在夏天乘凉时候的摇椅，所以这个病，也有人把它叫做先天性摇椅足或摇椅外翻足，早期的时候像是一个摇椅，到后期发展的越来越重，有人把它比作一个沙漏状的足部形态，这是早期从足部的症状看到的它不一样的地方。后期，这种孩子在学步的时候，他不能正常走路，也不能正常穿鞋子，我们普通的鞋子穿在这种孩子的脚上是不合适的，学步的时候，会出现摇摆、步态不稳，都是我们早期发现先天性垂直距骨的一些相关症状。

严格意义上来讲，先天性髋关节脱位通过保守治疗，都没有实现理想复位，髋臼没有得到正常、良性的发育，我们应该选择手术治疗，或者用手术的方法进行干预。 多大年龄才能进行手术治疗，也同样是我们在临床中需要考虑的问题，原则上来说，一岁之内的孩子，我们通过体格检查，认为髋关节存在复位的可能，我们还是优先尝试通过保守治疗的方法来解决这类疾病。 保守治疗就是指不切开，进行髋关节复位，但保守治疗的同时，我们可能会辅助松解周边挛缩的软组织或者一些肌肉肌腱，以更好地实现关节的对应关系。 保守治疗需要借助透视，进行关节复位之后，石膏或支具进行固定，当固定一段时间，我们发现股骨头出现轻度的坏死表现，可能就需要撤掉石膏来重新选择手术。 所以它的手术适应症就是保守治疗无效或者保守治疗过程中产生一些严重的并发症，没办法再进行保守治疗，应该都是手术的适应症。

关于半月板撕裂之后的后遗症与恢复时间一样，后遗症主要取决于半月板撕裂的损伤程度。如果半月板撕裂不严重，患者没有膝关节的弹响、交锁的表现，活动膝关节的时候感觉里面有东西锁住一样的表现，没有股四头肌萎缩现象，就可以先采取保守治疗，不用采取手术治疗。这一部分人中有的人恢复比较好，也能恢复的比较完全，也可以像正常人一样活动。但是要完全恢复至少在1年半到2年以上。如果是半月板的损伤是一种比较严重损伤，严重撕裂碎成很多块，可能是要采取手术治疗。这种病人即使在手术之后，也可能会发生慢性疼痛，膝关节活动功能受限，比如屈、伸膝关节的时候都感觉到不方便，好像有东西里面很僵硬的感觉；还有一个就是关节肿胀，甚至关节里面可以积水，发生积水之后，患者就感觉很疼痛，需要进一步处理。

脚外翻这个词严格意义上来说，应该叫足外翻，它是足的一类症状。临床中有好多种疾病能够引起足外翻，最常见的叫先天性仰趾外翻足，这种孩子出生大概两个月左右就会出现足的外翻、背伸，一般情况下，预后还是挺好的，我们需要早期的时候用手法按摩，向相反的方向，然后屈曲踝关节，内收踝关节；如果孩子年龄大，可能需要通过石膏来矫正，这是一类比较常见外翻足疾病。除此之外，就是垂直距骨，先天性垂直距骨往往足部比较僵硬，可能通过手法治疗，效果不是很好，大多数需要来医院看，需要进行手术治疗。除了这两个病以外，真正引起外翻足最常见的疾病是扁平外翻足，就是我们俗称的扁平足，扁平足都往往合并外翻，扁平足在临床上分为两种，一种叫能屈性扁平足，或者叫柔软性扁平足，还有一类是僵硬性的扁平足。柔软性扁平足跟很多因素有关，很多常见的，比如肌肉因素，肌肉力量不够，还有骨性因素，比如舟骨巨大或副舟骨畸形，这些都是引起能屈性扁平外翻足的常见原因；僵硬性扁平外翻足又叫腓骨肌痉挛性扁平足，或又叫跗骨联合，这类扁平足通过保守治疗，效果不好，往往需要通过手术治疗。除去这个以外，还有一种更为常见的叫副舟骨畸形。副舟骨畸形往往可以归结在能屈性扁平足，来进行治疗，早期的如果症状不是很明显，可以让他佩戴鞋垫，主要是垫内侧纵弓，使内侧纵弓垫高之后，改善外翻症状，同时适当恢复足弓，临床观察通过佩戴鞋垫能够有效地缓解疼痛，但是可能对足弓的恢复并不能起到关键的作用。所以很疼痛的病人可能后期依然需要用手术的方法来解决。除此之外，针对外翻足，其它的一些神经元性疾病都可能会引起，比如小儿麻痹后遗症、脑性瘫痪、脊髓拴系综合征，这些都可能引起外翻足这样的一类症状，所以严格意义上来说，外翻足只是一种症状，它并不是一个疾病，可能有很多疾病来引发。