曹江红

患者呼吸衰竭采用呼吸机辅助呼吸时，如果病人病因未解除，不可摘掉呼吸机。如果患者病情已缓解，但仍需长期带管，不能脱离呼吸机，其原因如下： 1、患者气道或肺部仍存在问题； 2、患者呼吸中枢发生病变，其发出冲动时会出现呼吸暂停，不能满足机体需要； 3、心脏疾病较重，可能会引起急性肺水肿、肺淤血，导致患者不可脱离呼吸机； 4、膈肌为人体内重要的呼吸肌。在呼吸机辅助呼吸时，膈肌功能会受到影响，导致病人自主呼吸出现问题； 5、患者存在内分泌疾病，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全，导致患者无法自主呼吸。

感染性休克为一种急危重症，死亡率超过50%。如果能早期识别感染性休克，进行积极有效的治疗，感染性休克可治愈。 脓毒症为机体对于感染的失控反应引起的器官功能衰竭。脓毒症经过积极治疗后，仍需应用血管活性药物升高血压，使平均动脉压＞65mmHg，乳酸浓度＞2mmol/L。而脓毒症为机体对于感染的失控反应引起的器官功能衰竭。因此，从定义上来看，感染性休克不仅仅是感染的问题，还会引起体内炎症介质的分泌、释放，导致脏器功能衰竭。在感染性休克从局部上升到整体水平的情况下，临床医生需采取综合治疗。

多器官功能衰竭临床称为MODS，需与体内其它脏器原发损害，如慢性肾功能衰竭、慢性肝功能衰竭、肝硬化等进行鉴别。 MODS为因急性因素导致体内两个或两个以上脏器的序贯性损伤，但原发脏器功能良好。如发生MODS前，肝功能、肾功能正常，即使出现急性肝功能衰竭或急性肾功能衰竭，其病理改变无特异性。且其病理改变存在可逆性，进行积极药物治疗后，患者脏器功能可完全恢复。而临床上常见的专科疾病，如慢性肾功能衰竭急性加重，或肝炎导致的慢性肝功能衰竭，引起器官功能衰竭不可逆。

呼吸系统包括呼吸道和肺，因此，不论为呼吸道或肺的病变，都会出现呼吸衰竭。临床上呼吸衰竭常分为两种，Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭指低氧血症，即氧分压低于60mmHg，常见于肺弥散功能障碍和通气血流比例失调引起。而Ⅱ型呼吸衰竭主要因阻塞性或限制性通气障碍，导致二氧化碳潴留，二氧化碳分压达到50mmHg以上，同时伴或不伴病人意识改变。 重症肺炎可引起急性呼吸衰竭，而患者其他疾病如慢阻肺、哮喘也可引起呼吸衰竭。如果及时有效治疗基础疾病，将不会发生呼吸衰竭。

感染性休克存在感染因素。一旦发生感染，病人会出现发烧。且可据感染部位不同出现不同表现，如下所示： 1、若患者感染部位位于胸部，会出现呼吸衰竭、脓痰的表现； 2、如果为腹腔感染，病人会出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛的症状，甚至腹膜炎体征； 3、若为化脓性胆管炎、梗阻性胆管炎患者，会出现黄疸、高热等症状。 如果病人进展为休克，会出现皮肤的改变，如皮肤湿冷、脉搏细数，且会出现神志的改变，如昏迷、谵妄。病人也会出现尿量减少、血压下降的表现。临床医生可根据患者临床表现，包括皮肤改变、尿量减少、神志改变这三方面，判断病人是否发生休克。

感染性休克患者在ICU时间因人而异，因病种而异，具体如下： 1、如果感染性休克患者经过治疗后，病情明显好转，1周以内就可出院； 2、如果感染性休克患者病情迁延不愈，每况愈下，病灶难以清除，其在ICU时间较长，需按月计算； 3、如敏感菌感染的重症肺炎患者，使用有效抗生素治疗后，患者的病情可很快得到缓解。拔除气管插管、病人生命体征平稳后就可出院或转到普通病房进一步治疗； 4、若病人存在基础糖尿病，同时患有肝脓肿，导致血流感染，因病变肝组织需时间液化，病人会持续高热，而脓肿又不可进行有效清除，其住院时间会相对较长，甚至可达到1个月。

心源性休克的治疗主要分为对因治疗和支持治疗。对因治疗即明确引起心源性休克疾病，而后进行针对性治疗，如心梗时，治疗心梗；病毒性心肌炎需进行专科治疗。支持治疗又分为以下三个部分： 1、镇痛、止痛治疗。止痛治疗首选吗啡，吗啡不仅可起止痛作用，还可舒张动、静脉血管，使血压下降，降低心脏负荷； 2、适当补液治疗。因补液会增加心脏负荷，因此补液过程中需精确控制补液速度和补液量； 3、使用血管活性药物。血管活性药物主要包括血管舒张剂和血管收缩剂。而血管舒张药物主要指硝酸甘油，可舒张静脉血管，降低心脏负荷。强心药物可用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素，可增强肌力，产生强心效应。但用药过程中，可使心率增加，一定程度上影响心肌氧耗。因此，用药时需进行评估。 此外，如果病人病情严重，还可使用循环辅助装置，如主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合、左心室的辅助装置，甚至起搏器等。

若院外病人出现急性呼吸衰竭，需明确病人发生急性呼吸衰竭的原因。在生活中，常见病人因误食硬币、枣核、脱落的牙齿等异物，引起气道阻塞，导致急性呼吸衰竭。此种情况，若旁人熟练掌握海姆立克急救法，应尽快进行，帮助患者排出异物。如无法及时排出异物应尽快到医院行气管镜异物取出术。 其次，如果病人发生呼吸衰竭，需明确患者口腔内是否存在异常分泌物或呕吐物，并尽量将其清理。若患者呼吸衰竭仍难以解除，应尽快到医院治疗。临床医生会根据病人生命体征、氧合情况、血气指标等选择适应性氧疗，即面罩或高流量鼻导管吸氧。 若病人呼吸衰竭难以缓解，临床医生会与家属沟通，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸，使病人尽快解除急性呼吸衰竭。

呼吸衰竭为危急重症，病人应到医院进行积极治疗。治疗呼吸衰竭时，临床医生需先明确其病变发生于气道或肺部。若因气道痉挛、闭塞、痰栓形成，导致呼吸不通畅时，需应用解痉药物，如氨茶碱、β受体激动剂进行治疗。 如果患者气道内有痰，需进行吸痰处理。若病人肺部存在病变，如重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重，需进行抗感染治疗。严重时需进行气管插管，应用呼吸机辅助呼吸或有创通气。若患者出现急性呼吸衰竭，需尽快缓解呼吸窘迫症状，避免发生持续呼吸困难。

临床根据氧合指数对急性呼吸衰竭进行分级。氧合指数指动脉血气里氧分压与吸入氧浓度的比值，正常人＞300mmHg。氧合指数在200-300mmHg之间，属于轻度呼吸衰竭；100-200mmHg之间属于中度呼吸衰竭；＜100mmHg属于重度呼吸衰竭。 临床医生会根据分级采取相应措施。轻度急性呼吸衰竭可进行无创氧疗，包括面罩或高流量鼻导管吸氧，观察病人病情能否缓解。而中、重度急性呼吸衰竭，可通过无创呼吸机，或有创呼吸机进行辅助通气。 经过积极治疗后，医生会随时评估病人氧合指数是否有所恢复。如果患者病情好转，氧合指数上升，可拔除气管插管，进行无创通气，或留置鼻导管吸氧。