易祖强

腕关节手术与肩、肘、髋、膝关节发展一样，是比较安全的微创手术。 腕关节镜治疗，包括八块腕骨之间的疾病、腕骨与尺桡关节的肌肉和韧带，类似半月板结构的损伤治疗。但具有局限性，并非所有腕关节疾病都可以进行治疗和控制。腕关节镜手术风险来源于：1、患者全身情况和患腕的病情程度等；2、手术医生技术和医院设备条件、手术室的团队配合；3、其他意外情况，比如常见的切口感染、出血等，包括其特有的腕关节镜术中器械障碍、腕关节神经软骨板损伤等。

无论是微创手术，还是开放手术，都有损伤，手术永远是最后的选择手段。若保守治疗无效，也就是理疗、针灸、按摩、药物注射等，所有方法无效的情况下才考虑手术，这是最基本的原则。所以基本到做手术已经是万不得已，比如腕关节某个肌腱断了，韧带与TFCC，即三角纤维软骨复合体、软骨半月板结构撕裂，打针肯定不能愈合，只能选择镜下手术，采取缝合治疗。所以，只有在正规保守治疗无效的情况下，才采用手术治疗。

腕关节镜手术后注意事项： 1、外固定支具的正常使用，腕关节镜手术根据手术的方式、方法，恢复时间不同。比如韧带进行缝合，可能4-6周时佩戴支具、不能运动，观察远端血供、皮肤手术切口的愈合情况，定期换药。如果只是游离体或者关节面骨赘的切取，早期进行功能锻炼，护理上可以减少出血、渗血； 2、传统医学的运用，如中医熏洗等； 3、手术治疗； 4、康复器械的运用，如腕关节屈伸、旋转训练器材； 5、物理治疗，如中频脉冲电疗治疗； 6、手术后腕关节活动锻炼非常重要，如腕关节掌屈背伸锻炼、旋前旋后练习、尺偏、桡偏练习等。

膝关节置换绝对禁忌症，膝关节周围及全身活动性感染，膝关节伸膝、掌指肌功能丧失、不能重建；膝关节周围广泛组织损害，不能有效纠正肢体血管性病变；全身情况差、不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病等。严重骨质疏松、年轻肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍，周围软组织缺损尚可矫正。膝关节有感染史，关节强直及无疼痛，血友病合并症多。相对禁忌症是重度骨质疏松、关节不稳，严重记忆力减退，纤维性或骨性融合。禁忌症根据病人具体情况，如果有禁忌症，经过治疗，病情改善以后可以做手术。

术后假体周围感染是导致手术严重的并发症之一，常见症状有疼痛、局部红肿、活动度下降、皮肤溃破、渗液。对于假体周围感染的治疗，目的是清除感染、缓解疼痛，最大限度保留肢体功能。 肿瘤型人工关节的感染，治疗方法与普通人工关节类似，主要有抗生素保守治疗、置管冲洗、伤口清创、假体取出、人工关节屈曲，并且实行关节融合、截肢术1期翻修以及2期翻修术。选择具体治疗方法时，应充分考虑感染出现时间、局部软组织条件、人工关节固定方式、感染致病菌以及患者要求和预期等因素。感染出现时间最为重要，由此判断早期急性感染和迟发性慢性感染，两者治疗原则截然不同。 肿瘤型人工关节置换术后，较表面型人工关节置换术后有更高的感染几率。肿瘤型人工关节感染治疗方法与表面性人工关节感染类似，包括抗生素治疗、清创手术、1期翻修术或2期翻修术。尽量对于早期急性感染伤口冲洗和清创，可能彻底治愈，但更可靠、确切的治疗是2期翻修术。

膝关节置换生存率，据有关文献统计，十年生存率≥98%，二十年生存率≥95%，三十年生存率≥90%。即十年后98%以上病人可以享受正常的日常工作和生活，不可避免的，＜2%的患者不幸需要接受再次手术。再次手术是因为无菌松动、磨损、感染不稳和其它问题，磨损是翻修的原因之一，但不是唯一的原因。目前假体的衬垫都是高分子聚乙烯衬垫，可承受三十年的磨损。 针对到个人，体重较重、相对年轻的、活动量大的患者，聚乙烯衬垫磨损更快；体重比较轻、活动度小的人，使用时间会更长。

膝关节置换术后，鼓励患者一周左右下地行走，同时做功能锻炼。 膝关节置换若采用骨水泥假体，即用骨水泥将人工关节镶嵌在骨骼中，牢固程度如同修建石桥，一旦骨水泥固化，假体牢固嵌入。若骨骼质量好，可立即下地活动。 关节周围软组织在术后三天炎症反应较明显，待炎症较轻、复查X线位置良好再活动为宜，暂时需用助行器辅助行走。 如果行生物型膝关节置换，只要固定可靠也可术后不久下地。若术后稳定不牢靠，可以早期下地，但限负重。

膝关节置换术近20年在国内开展比较普及，特别是近10年数量大幅增加。膝关节置换对于终末期的膝关节病变有非常好的作用和疗效，是值得提倡的手术。 手术比较大，如果患者有糖尿病，主要风险是感染；如果患者有血管硬化，主要障碍是血管栓塞。最普遍的危险是下肢静脉炎，发生率比较高。术前指导患者锻炼，手术后应用抗凝药，血管栓塞发病率可以预防。 总的来讲，膝关节置换手术做好术前准备，并发症可以预防。

膝关节置换术后感染后果严重，诊断治疗难度大。从术前准备、围手术期、术后因素及抗生素使用等多方面预防感染，应注意以下要点： 1、预防性使用抗生素，手术开始前1小时给药； 2、若患者为病原携带者时，应使用抗生素抗菌治疗后手术； 3、感染MRSA的患者和耐药携带者可用万古霉素治疗，同时接受洗必泰擦洗鼻腔，莫匹罗星喷鼻等方法清除病原菌； 4、术前禁烟酒，治疗泌尿系感染、牙龈炎、脚气病； 5、糖尿病围手术期严格控制血糖； 6、肥胖及营养不良者，术前应检测血清蛋白，转铁蛋白水平及总淋巴细胞计数，评估营养状况。若营养状况差，如转铁蛋白＜200mg/L，血清蛋白＜3.5g/L或淋巴细胞计数＜1500个/ml，必须术前营养支持治疗； 7、术后伤口引流及伤口愈合情况的观察和处理，对预防感染均有积极作用。

膝关节术后感染症状，典型表现为关节疼痛、肿胀、关节积液。部分患者可出现关节假体松动，甚至形成脓性窦道，不典型感染诊断相对困难，需要有经验的医生借助辅助检查进行确认，确诊感染者应积极行正规治疗，必要时将假体取出重新进行置换手术。手术操作过程中选择消毒铺巾，术后处理严格按照规范进行，可最大限度减少出现并发症的可能性。当膝关节置换术后出现疼痛，关节局部肿胀、活动障碍，考虑感染的可能性，避免感染严重时才被发现，及时治疗，减轻术后的后果。