房室传导阻滞

讲解医师：徐新娜  （副主任医师）
就职单位：北京积水潭医院心内科
存在房室传导阻滞的患者主要的治疗需要根据传导阻滞的类型和病因等进行综合分析，比如一度的房室传导阻滞和二度Ⅰ型房室传导阻滞，可以不做特殊的处理，注意监测心跳和动态心电图的情况，停用影响房室传导的药物即可。\n但二度Ⅱ型和三度的房室传导阻滞，属于比较严重的房室传导阻滞，可能会引起明显的临床症状，比如头晕、眼前发黑、胸闷、乏力、运动耐量的下降甚至晕厥。如果没有其他诱因导致传导阻滞的出现，对于存在症状的严重房室传导阻滞，需要考虑植入心脏起搏器的治疗手段。

讲解医师：孔令秋  （主治医师）
就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
所谓的Ⅰ度房室传导阻滞指的就是从心房到心室之间的传导时间延长，正常人从心脏的心房传达到心室，电活动所需要的时间大约是在120ms-200ms之间，如果一个人传导的时间大于200ms，就定义它是传导阻滞。但要仔细分析，如果每一次心动周期里边，传导的时间都是大于20ms，而且这个时间是固定的，就把它认定为是Ⅰ度房室传导阻滞，也就是传导时间有所延长，但并没有大的变化，这是Ⅰ度房室传导阻滞的心电图特点，在临床上它是一个非常常见的心律失常，是不需要特殊处理的，观察就可以。

洋地黄中毒一般都会有服用地高辛的病史，它的具体表现分为五点： 1、胃肠道的反应，一般表现为恶心呕吐、腹痛腹泻； 2、会有一些精神方面的改变，如嗜睡、昏睡、头痛； 3、在ICU里面最常见的就是心律失常。病人服用地高辛了以后，心率突然一下子变得有问题，一般是房室传导阻滞，这个情况是洋地黄中毒心率改变的特点； 4、就是视觉的改变，视觉的改变往往是门诊就诊的病人相对多见一些，看东西突然就变黄了、变绿了，有黄视、绿视或者复视的情况； 5、洋地黄中毒导致内环境钾的代谢异常，会使细胞内的钾向细胞外走，造成高钾的改变。 洋地黄中毒重在预防，一般建议服用地高辛的患者定期监测血中的地高辛浓度，避免服用地高辛过度导致洋地黄中毒。当然中毒以后也可以监测地高辛的浓度，来排除或者诊断有没有洋地黄中毒这个情况。

有些心律失常患者症状较明显，自身不能缓解，快速缓解的具体方法如下： 1、药物治疗，如患者到急诊科纠正低血钾，通过静脉注射抗心律失常药物，将心律失常转复为正常心率； 2、患者心律失常、心跳快，出现低血压休克，可进行电复律、电除颤，恢复正常心率； 3、如果通过药物治疗或电复律、电除颤，心律失常仍反复发作，要做急诊导管消融治疗，如冷冻消融。特别是高危患者早搏、希氏束旁的室上速，心律失常刚好在正常电路边上，可以通过冷冻导管根治心律失常，手术安全性较高； 4、三度房室传导阻滞患者通过药物治疗无效，必须做永久起搏器植入或者临时起搏器植入，以缓解症状。

心律失常包括房性早搏、室性早搏，房室传导阻滞、心动过速，心动过缓、心房颤动、室性心动过速、心室扑动、心室颤动。治疗方案较多，要针对不同类型采用不同的治疗措施，具体如下： 1、急性期患者，如室性心动过速、血压偏低，意识模糊、意识丧失，必须立即送到就近医院，做心电图评估血流动力学、评估心律失常类型，必要时进行心脏电除颤、电复律或者静脉用药，终止心律失常； 2、如果患者血流动力学稳定，有轻微心悸、心慌症状，可以到门诊看医生，寻找病因、诱因。如近期没有发热、饮酒、过度劳累、生气、紧张、焦虑、精神打击。同时需要做心脏超声，排除心肌病、器质性心脏病。如果条件允许，可以做动态心电图评估早搏多不多，心律失常是否频繁。部分患者可以通过药物治疗，部分需要进行非药物治疗，具体要看心律失常的严重程度、心律失常的类型，在专科医生指导下选择合理、恰当的治疗方案。

多数心律失常都可以表现为心跳不规律，具体心跳不规律的原因如下： 1、窦性心律不齐，青少年较多见，也可见于儿童、婴幼儿； 2、房性早搏、室性早搏，传导比例2:1、3:1、4:1，下传的心房扑动患者会有心脏不规律的感觉； 3、心房颤动为心脏节律杂乱无章，导致整个心脏节律不齐，心脏跳动不规律的感觉最明显； 4、传导阻滞，如二度、高度房室传导阻滞，患者也有心脏不规律的感觉； 5、室性早搏患者会有心跳不规则、心跳不齐的感觉； 6、吸烟、饮酒、喝咖啡、喝浓茶都会导致早搏的发生； 7、高血压病、高血压心脏病、肺心病缺氧，组织缺氧、心肌缺氧； 8、甲亢导致窦性心动过速； 9、电解质紊乱、低血钾、高血钾、心肌缺血、心力衰竭，都能导致心律失常的发生，造成心悸、心慌、心跳不规则等症状。 患者有这种症状时，要到就近的医院做心电图、动态心电图，找到心跳不规则的原因，进行针对性治疗。

心悸的病因较多，部分属于心脏以外的原因，如患者出现高热或感染时自身体温升高，会出现心悸，这是由于自身心跳过快导致的。只要感染得到有效控制，心悸症状即可消失，治疗时间要根据感染的具体情况而定，通常较轻的感染一周左右即可解决。 部分患者由甲亢引起心悸，需将甲亢症状控制住，治疗时间要根据患者病情而定。心悸也可能由心律失常引起，如缓慢性心律失常，通过药物治疗效果欠佳。部分患者可能出现高度或三度房室传导阻滞，这种阻滞较为严重，一般依靠药物较难恢复到正常状态，甚至有时需借助器械治疗。可将起搏器植入患者体内等，但治疗时间肯定要更长。 目前起搏器植入过程比较快，许多患者住院后第1天进行植入，2-3天后即可出院，因此心悸应根据患者的具体情况具体处理，处理时间也应根据原发疾病疗程而定，不能一概而论。

心律失常主要分两大类，即快速性心律失常和缓慢性心律失常，具体如下： 1、快速性心律失常：主要包含窦性心动过速、早搏、房颤等，可使用减慢心率、治疗早搏、治疗房颤的药物等。针对阵发性心动过速、早搏、房颤等，也可采用射频消融术治疗。 2、缓慢性心律失常：主要包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。治疗缓慢性心律失常的西药较少，如果心率过慢，往往需要安装起搏器治疗。另外，中医药方法对于慢性心律失常也有一定作用。

严重快速性心律失常，如心室颤动、心室扑动、无脉室性心动过速，还有心房颤动伴预激等，均可导致猝死。还有严重的缓慢性心律失常，如严重的病态窦房结综合征，导致的窦性停搏，以及高度房室传导阻滞，甚至完全性房室传导阻滞，这类心律失常也可导致猝死，具体如下：1、快速性心律失常：如心室颤动、心室扑动、无脉室性心动过速，还有心房颤动伴预激等，这类心律失常均可导致心室率变得非常快。心室率过快时，心室不能很好的舒张和收缩。导致每次供血的效率非常低下，不能满足机体对于血液的需要，可产生整个血流动力学的障碍，无法给脑组织，以及其他的组织器官进行供血，从而出现严重脑缺血，导致患者晕厥，甚至猝死的发生；2、缓慢性心律失常：如病态窦房结综合征导致的长时间窦性停搏，或高度房室传导阻滞，以及三度房室传导阻滞，导致窦房结的电信号不能下传到心室。也可引起比较长的心室停搏，从而导致由于心动过缓，或者心脏停搏，不能泵出足够血液，引起严重脑缺血，导致晕厥，甚至猝死。

人的一生中晕倒的比例其实不低，大多数属于血管功能性问题。儿童晕倒有很多原因，需具体问题具体分析，站立时间过久可能晕倒，在地上躺几分钟或休息半小时即可恢复。此外，部分儿童突然站起来，发生体位性低血压，也可能晕倒，这种无需担心。 如果经常晕倒，建议就医进行检查，排除器质性问题，恶性心律失常，如阿斯发作、高度房室传导阻滞等引起的晕倒。此外，颅内占位影响小脑平衡，也会导致儿童晕倒、摔倒，癫痫、内分泌问题等也可引起儿童晕倒。排除器质性疾病后，才可考虑血管功能性问题，可做直立倾斜试验明确诊断，明确血管的类型。