慢阻肺

慢阻肺是疾病逐渐演变的过程，刚开始的时候是慢性支气管炎的临床症状，可能会表现出咳嗽、咳痰，每年持续2-3个月，连续两年以上，有这样临床表现的病人，可以考虑有慢性支气管炎。如果慢性支气管炎没有及时得到控制，每年冬春季节或者寒冷的季节反复发作，那么病人气道阻力就会逐渐增加，最后导致肺泡结构出现改变，就逐渐出现肺气肿。出现肺气肿之后病人可能会出现气短、喘憋、呼吸困难，症状如果没有及时得到控制就会出现呼吸道感染的症状，甚至会出现流感，然后合并肺炎就会出现咳嗽，痰的颜色也会逐渐发生变化，从白痰变为黄脓痰，本来没有发热的患者这时会出现发热。一旦有这些临床表现，应该及时去医院就诊。慢阻肺病人除了呼吸道症状外，还有些其他表现，比如说缺氧会导致心慌、心悸甚至胸闷，缺氧还会导致胃肠道症状，胃肠的动力减弱，最后病人表现为腹胀、纳差，因缺氧导致大脑供血、供氧减少，病人出现头晕，甚至出现昏昏欲睡，嗜睡的表现。由于长期的缺血缺氧，营养状态也比较差，所以很多慢阻肺病人表现为消瘦、免疫力降低，包括消化道症状，但是在机体的影响下，也可以表现出免疫力下降之后出现反复的呼吸道感染，这也是慢阻肺的常见并发症。所以慢阻肺的危害还是很多的，不要仅仅以为只是咳嗽，或者仅仅以为只是支气管炎的临床表现，它会给机体带来一系列的危害。所以要强调慢阻肺的慢性病管理这一重要环节。

心肺功能锻炼方法有很多，总而一句话就是要有氧锻炼，缓慢进行，一般心肺锻炼方式也是要因人而异，不同年龄、不同身体状态可以采用不同方法，比如走路、游泳或者是打球都可以，但是最有效的方法就是要把呼吸肌打开，比如有上肢的伸展运动或者是扩胸运动，还可采用慢慢吹气的方法。 对于慢阻肺的病人或者是肺心病、肺功能差的病人，多提倡采用深吸气，慢慢呼气，吸气和呼气的时间最好一样长，或者是呼气要远远大于吸气时间，这样才能把肺里残气排出，有利于心肺功能复苏。 一般岁数大的人、心肺功能不好的病人不能外出锻炼，比如不能爬山、游泳，一般让病人局部锻炼比较有效，比如吹气球，一般让病人每次吹10个气球，一天3-5次，根据体力情况，只要坚持锻炼，长此以往对心肺功能都有康复作用。心肺锻炼主要根据病人自身的情况，能够外出的情况下更好，如果不行，在室内也可以，主把膈肌打开，达到膈肌伸缩有力，有利于心肺功能康复。

在疑诊肺源性心脏病过程以后，就要安排相应检查。如果怀疑有慢阻肺、怀疑哮喘，要进行肺功能检查，如果怀疑病人有胸廓的畸形，一定要及时做胸部影像学检查，包括CT、胸片。如果怀疑有肺动脉高压，有肺血栓栓塞症，要进行相关的专科检查，如CTPA，就是CT肺动脉造影，还有肺通气灌注扫描以及心脏彩超等。如果病人是睡眠呼吸暂停的病人，要安排一个特殊检查，就是多导睡眠监测，如同戴一个小盒子，来监测病人在睡眠当中低通气的次数，还有呼吸暂停的次数。肺心病是由于各种原因所导致的肺源性心脏病，包括有以下四大块原因： 1、支气管肺疾病：常见的就是慢性阻塞性肺疾病，还包括哮喘、重症结核、间质性肺疾病； 2、胸廓疾病：胸廓各种畸形，还有严重的胸膜粘连、胸膜肥厚，都可以使肺活动受限，气道会出现扭曲变形，长此以往会出现肺源性心脏病； 3、肺血管疾病：如肺血栓栓塞症、肺动脉高压，这样的疾病就会引起肺动脉的阻力增加，最终肺动脉高压引起右房右室的扩大，右心衰竭； 4、其它原因：这些疾病常见于睡眠呼吸暂停低通气综合征，这个疾病主要是病人在睡眠当中反复的打呼噜，出现呼吸暂停，最终因为低氧造成肺动脉高压引起肺源性心脏病。

慢阻肺急性加重的诱因，首位的受凉；第二个就是感染的因素，包括气管、支气管这些呼吸道的感染，常见的有病毒、细菌的感染，还有一些理化因素、环境因素；另外，稳定期这些患者治疗的不规范，通通都会导致慢阻肺的急性发作。比如稳定期的不规范治疗，很多病人在住院期间有吸入的一些药物，出院的时候大夫也交代出院以后要规范使用这些药物。但是患者出院以后，往往依从性相对来说比较差，主要是医生对患者出院之后稳定期治疗的重要性强调的不够。慢阻肺的患者一旦诊断慢阻肺，长期的吸入支气管舒张剂是必要的，在重度、极重度的患者可能需要两种，甚至三种以上吸入药物的治疗，但是患者往往在住院期间会遵从医嘱会做这些治疗，出院以后症状一缓解，患者往往对这些治疗可能就疏忽了，因为这些吸入药物的治疗患者往往没有很快的效应，吸入以后很快症状的缓解，他对这些药物的重要性认识不够，所以会擅自停药，擅自停药就会造成急性加重的发生。

平躺睡觉引起呼吸困难，有很多疾病可以引起，包括肺部的疾病、心血管方面的疾病，还有神经系统、血液系统的疾病等都可以引起呼吸困难，但是比较常见的还是呼吸系统跟心血管的疾病。呼吸系统像慢阻肺急性发作的时候可能引起呼吸困难，哮喘有的时候急性发作也可以引起，包括我们比较常见的气胸、胸腔积液，都可以引起呼吸困难。心血管的像急性左心衰，有可能睡到突然就呼吸困难，并且还会出现咳嗽、咳痰、咳脓痰，还有一些肺栓塞的病人，也可能会出现呼吸困难。所以对于呼吸困难，我们在临床过程中，肯定要积极的寻找到底是什么原因引起的，然后有针对性的进行相关的治疗。比如肺部的疾病，如果是慢阻肺引起的急性呼吸困难，平喘就可以。如果是肺栓塞引起的呼吸困难，我们可能就溶栓治疗或者抗凝治疗等。进行针对性的治疗，我们才能够确确实实解决病人的问题。

呼吸困难主要包括三种类型： 1、吸气性呼吸困难：梗阻部位位于上呼吸道，包括口、鼻、咽、喉、气管，表现为吸气时费力，会导致胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下甚至肋间隙凹陷，分别称为三凹征和四凹征； 2、呼气性呼吸困难：梗阻部位在下呼吸道终末支气管，主要见于肺部疾病，表现为呼气时间延长，呼气费力； 3、混合性呼吸困难：上下呼吸道都有梗阻，相对较为少见，主要见于年纪较大、同时合并全身性疾病的患者，不仅有上呼吸道病变，更合并下呼吸道病变如慢阻肺。

COPD急性加重最常见呼吸道感染，大概78%的病人会有急性加重，临床问病史会有明确的病毒或细菌感染依据。如果患者知道自己有慢支、肺气肿或慢性阻塞性肺疾病，平时需及时加减衣服，避免淋雨及受凉，减少病毒感染的机会。其它诱因包括吸烟及空气污染等，病人平时出现过敏状态可能有过敏原。慢阻肺病人肺功能力下降，因此任何外源打击都会导致肺功能加重，即慢性阻塞性肺疾病急性加重，如外科手术、夜间胸闷气急、睡觉不佳等，但病人向医生寻求镇静药时需注意，可能会诱发急性加重。 慢阻肺病人需长期进行稳定期药物治疗，避免急性发作。如果不恰当停用慢性阻塞性肺疾病药物，特别是吸入性药物，可能会诱发急性发作。此外屏气咳嗽、气胸、胸腔积液合并感染、心衰、缺氧、心律失常及部分慢阻肺病人肺血栓形成，均为COPD急性加重的常见原因。目前认为慢性阻塞肺疾病发病因素呈多源性，病毒感染和空气污染均会加重气道炎症，进而激发细菌感染，所以很多病人急性加重住院时，临床上经常会用抗生素。因前期诱发COPD后，加上细菌感染，抗生素治疗较有效，但更重要的是需进行预防，避免出现急性加重情况。

讲解医师：周为  （主任医师）
就职单位：北京医院呼吸与危重症医学科
慢阻肺主要病变在于支气管以及肺泡，所以我们吃药的方法对慢阻肺来讲并不是一个最有效的疗法。慢阻肺最有效的治疗药物一般都是通过吸入途径进行给药的，最主要的吸入药物是扩张支气管的药物，一般分成短效的和长效的两类。短效的只是针对患者症状临时的缓解以及比较轻的患者是比较适用的。长效的支气管扩张的药物有几种联合使用，可以治疗慢阻肺患者，取得非常好的疗效。主要是能改善这些患者的症状，提高他们的肺功能，提高他们的运动耐量，减少慢阻肺急性加重的风险，改善他们的生活和健康的状况。所以慢阻肺的患者最主张的是吸入的给药方式。最常见的吸入药物是支气管扩张剂，有一些患者存在气道的炎症，特别是过敏的炎症的慢阻肺患者，也可以同时吸入一些激素进行治疗，这样配合起来可以达到更加理想的效果。

慢性阻塞性肺疾病进展到疾病后期，大多数都会出现缺氧状态，建议患者吸氧。吸氧指的是长期氧疗，要求每天至少15小时以上的吸氧时间，长期氧疗的指征为：动脉血气中的氧分压低于55mmHg，或者外周血氧饱和度小于88%。对于慢性阻塞性肺病的患者强调低流量吸氧，1-2L/min即可。另外，氧疗要按要求持续吸氧，间断吸氧会影响疗效。

慢阻肺患者病情发展至呼吸衰竭阶段时，需使用呼吸机辅助通气。一般建议慢阻肺患者选择双水平无创呼吸机，它包含吸气压及呼气压，能够保障患者吸气过程顺利、有效排除废气、气道开放及潮气量适宜，改善呼吸衰竭。 无创呼吸机需在专业医师指导下佩戴，佩戴不当时，会对患者造成伤害，如由于佩戴呼吸机不当，导致患者呼吸困难加重、产生焦虑不安情绪、呼吸衰竭症状无法得到纠正。