慢性骨髓炎

慢性骨髓炎的治疗需要多层面的手段，除了抗生素抑制、外科手术清创和重建外，还应考虑到患者的伴随疾病，并进行恰当的处理，如优化糖尿病患者的血糖、戒烟和对于肝肾功能不全的治疗。慢性骨髓炎如不手术难以治愈，抗生素很少能彻底治疗各种原因引起的感染。慢性骨髓炎的根治一般需要彻底的外科手术清创和无效腔处理，联合有效的抗生素治疗，局部手术清创联合抗生素治疗，并辅助营养支持治疗，可减轻患者的痛苦和限制窦道的分泌。治疗方法的选择必须根据患者的具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎治疗过程中需要进行多次手术，因为可能会造成骨头缺损、皮肤缺损。此时往往需要使用显微外科手段干预，如骨瓣移植、骨皮瓣移植。

骨髓炎分急性骨髓炎和慢性骨髓炎，不同类型骨髓炎确诊方法不一样。急性骨髓炎起病比较急，全身的中毒症状比较明显，都有发热、高热，毒血症的表现，比较多见于长骨的两端，比如大腿骨、小腿骨的两端，两端会有剧烈的疼痛、胀痛、皮肤灼热、压痛比较明显，并且压痛是肢体环轴的压痛，就是前后左右都有压痛，伴有肌肉痉挛、关节屈伸不力、关节不能活动。化验的白细胞计数增高，或者中性粒细胞比例和中性粒细胞数也会增加，血红蛋白增高，在压痛处分层穿刺，就是一层层穿刺，能抽出脓液，就是确诊最好的最准确的手段。穿刺的时候，若是能抽浑浊的液体或者血性液体，把液体送到检验科，进行涂片检查，发现有脓细胞或者有细菌的时候，都可以确诊。急性骨髓炎一般在X光片上表现的会比较晚，都是半个月左右才能有所表现，磁共振可以帮助早期诊断。慢性骨髓炎都有急性发作史，包括有外伤造成开放骨折的病史，或者是因为骨折进行手术的病史，一般情况下，慢性骨髓炎全身表现不明显，体温有时候不升高，或者升高1℃-2℃，最典型的特点就是有窦道和死骨，就是皮肤上有小窦口一直往出流脓，或者从小窦口里往出排死骨，是最典型的特点，有这两点基本都可以确诊是慢性骨髓炎。

讲解医师：王建军  （主任医师）
就职单位：北京中医药大学东直门医院骨科
慢性骨髓炎时间没有界定，不是说一定要多长时间以后就叫慢性骨髓炎。它是根据它的临床表现来定义的，一般是有急性骨髓炎没有及时治疗或治疗效果不好迁延而来，或者有一少部分刚刚开始，它感染化脓性细菌是低度类的感染，低度类感染上没有急性骨髓炎的表现，直接表现慢性骨髓炎表现，慢性骨髓炎全身症状要比急性骨髓炎轻微得多，可能就是低烧，一般很少有高烧，局部红、肿、热、痛也比较轻。但是它有一个或者多个窦道，窦道反复向外排出脓液，或者排出死骨，窦道周围的皮肤皮色是灰暗的，窦道周围都是一些疤痕组织，正常的组织都变硬了。在X片上表现，慢性骨髓炎就是骨皮质变厚、硬化，髓腔可能会出现死骨，都会出现这些表现，血象也会有些表现，白细胞增高、中性粒细胞增高，可能都不会像急性骨髓炎那么高，不表现那么重。

慢性骨髓炎局部症状多，全身症状少，主要表现在局部。局部主要表现在肢体的增粗变形，包括骨骼的形状不规则，主要是因为骨头逐渐被细菌破坏，机体又修复，破坏和修复过程中容易造成增粗或者不规则的表现。表面的皮肤会变得菲薄，颜色发暗，就是色素沉着，会有多处瘢痕，形成窦道，窦道周围会有肉芽组织增生，高出皮肤的表面，窦道里面经常会有脓液往出流，并且有些小块的碎骨头叫死骨，也会从窦道往出排。死骨从窦道排出以后，炎症慢慢都会消退，伤口会闭合，伤口闭合以后，如果没有经过正规治疗，细菌在体内还会存留，逐渐细菌繁殖到一定程度，又会发作。慢性骨髓炎会反复发作，体质不好或者抵抗力比较差的时候，就会急性发作，急性发作期会有急性骨髓炎的表现，比如全身中毒症状就是疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓。急性发作和慢性期反复交替，时好时坏、时轻时重，急性发作情况下输液或者1年左右发作1次。急性发作的时候，原有的窦道口可以再行开放，或者从其它的地方再破溃形成窦道，排出大量脓液，有时候会掉出来死骨，掉了死骨之后又进入慢性期，就是急性慢性反复发作，多年窦道形成以后，20-30年以后甚至会形成皮肤癌。

治疗骨髓炎的外用药，急性和慢性不同，急性骨髓炎外用药主要用拔毒生肌的金黄膏、双柏散、玉露膏等。肢体疼痛肿胀用固元膏以后疼痛会减轻，肿胀会消退。但是对于慢性骨髓炎，比如伤口、窦道，主要是用中药外洗熏洗，比如骨髓炎一号、骨髓炎二号等，中药熬制以后把病肢放到药液里面浸泡、熏洗，可以起到很好的效果，有些病人窦道可以愈合，不通过手术，通过拔毒生肌的中药可以愈合。慢性骨髓炎的病人肢体肿胀，血液流通不好，通过活血化瘀的中药，可以使病人肢体的肿胀消退。如果骨髓炎时间比较久，有瘢痕，色素沉着，比较灰暗，通过中药熏洗可以软化瘢痕，可以改善皮肤的条件。

骨髓炎是骨科仅次于骨癌的第二个大疑难症，容易复发，治疗分急性和慢性。急性骨髓炎治疗比较及时，4周就完全可以治愈。慢性骨髓炎如果病人没有死骨及窦道，或者没有骨折或者骨折已经愈合，治疗时间应该在1个月左右治好。如果病人合并有骨折，骨折没有愈合，需要做骨搬移，需要做截骨等，这时候治疗时间会相对延长，一般情况下在45天左右，康复时间一般需要2-3个月。根据不同病情，治疗时间也不一样。急性骨髓炎一般情况下是4周，慢性骨髓炎一般需要6周左右，这个时间是住院时间，并不是这个6周以后不吃药了，一般情况我们规定，慢性骨髓炎的用药时间，特别是中医中药要到3个月，病人出院以后要及时的复查，术后康复也很重要。

足部病变的X线检查方法是采用足部正位片加上足部斜位片，这两个体位结合起来显示足部病变，足部慢性骨髓炎在X线上主要有以下几方面表现： 1、足部骨质破坏，骨小梁、骨皮质不连续、有破坏，局限性骨质密度减低； 2、慢性骨髓炎有增生、修复，在X线上可以表现为骨质密度增高，所以在骨质破坏的基础上还有骨质密度增高，形成死骨，破坏区域可以看到局部骨性高密度影； 3、周围软组织改变，周围软组织有红、肿、热、痛，肿胀较明显、弥漫，而且周围软组织还可以形成破口，破口时好时坏、迁延不愈，短期内反复发作，流出脓液物质。

骨髓炎是发生于骨膜、骨质和骨髓的感染性病变，是由化脓性细菌引起的骨质感染。骨髓炎分为急、慢性骨髓炎，可以根据多个方面判断判断骨髓炎，骨髓炎通常有以下特点：一、急性骨髓炎：1、通常有明确的外伤史，可能有磕伤、碰伤或者骨折；2、早期急性骨髓炎局部的皮肤会有发红、发热、肿胀、疼痛等感染的表现，如果触摸，会感觉皮肤温度明显升高，如果有伤口，可以看到伤口中有脓性分泌物向外渗出，有较黏稠，有的较稀薄，还有的呈血性，并且带有少量脓液；3、如果拍X光片，可以看到骨头的髓腔内，有密度异常的表现，即骨质密度下降、骨质溶解。如果有骨折，可以看到骨折的断端愈合较差，而中间的缺损区域反而增大；4、血常规可以看到白细胞或者中性粒细胞明显增高，C反应蛋白、血沉等炎症指标亦会明显升高；5、伤口的分泌物做细菌培养，可以发现有致病细菌。二、慢性骨髓炎：慢性骨髓炎局部表现可能与急性骨髓炎有所区别。慢性骨髓炎可以看到骨头或者伤口表面有窦道形成，伴有脓性分泌物，创腔深层还伴有死骨，即骨头和周围的正常骨质失去联系，被脓液所包裹，变成失去活性的死骨，而且分泌物和死骨反复出现，即将脓性分泌物或者死骨去除后，又会生成新的脓液和死骨，导致伤口的愈合较困难。

慢性骨髓炎形成死骨以后，必须把死骨拿出来才有可能治好。小块死骨可以被吸收或经过骨漏孔排到体外，或经过爬行替代作用可以再生，即重新再形成正常骨质。但大块死骨会长期停留在骨性包壳内，骨性包壳即慢性骨髓炎在死骨周围由于机体修复会形成骨性包壳，死骨在包壳内，包壳内是死腔，死骨周围都是脓液或者炎性肉芽组织，会造成长期不愈。这时取出死骨应该在骨性包壳形成以后进行，因为死骨清掉之后，骨性包壳不再完整，容易造成骨折。在如今的技术下也可以早取死骨，因为有外固定技术可以通过外固定增加骨强度，可以预防再次骨折。因为周围有骨性包壳，所以必须在骨性包壳进行开窗，将骨头进行开窗后才能把死骨取出，并不是单纯只取骨头。因为死骨周围还会有很多肉芽组织、脓液，包括坏死组织以及瘢痕，这时一定要将其清除干净，做到广泛彻底的切除，直到周围出现健康组织。现在经常说的骨头出现红辣椒征，即骨头表面会出现均匀的出血点，才是比较健康的组织，要做到宁多勿少，宁可多切，也不要留下病变组织。死骨清除以后骨性包壳内会形成空腔，这时可以用肌肉瓣填塞植骨术，可能会需要二期植骨，从身体其它部位取一块自身带血供的骨瓣，将带血管的骨瓣一起植入，可以做碟形手术，即比较表浅的部位可以通过逐渐换药后，空腔爬满肉芽自己慢慢愈合，还包括大网膜填塞以及胎盘填塞术。医院现在多采取载药的磷酸钙或硫酸钙骨粉填塞，硫酸钙和磷酸钙骨粉可以自行吸收不需要二次手术取出。如果判断死骨取出以后骨头强度下降比较明显，需要外固定保护，创伤造成的骨髓炎往往形成节段性死骨，即这一段都会形成死骨，清除以后会形成阶段性骨缺损，可以采取植骨、带血管骨瓣、骨搬移或膜诱导技术来解决长段骨缺损。

讲解医师：王建军  （主任医师）
就职单位：北京中医药大学东直门医院骨科
慢性骨髓炎是一个骨科的难题，很难彻底治愈，即便治愈也非常容易复发。慢性骨髓炎局部一般需要彻底的清疮，要把坏死的骨头取出来，腐败的组织清除掉，窦道周围硬化的疤痕给它切掉，进行敏感抗生素24小时的灌洗，一直到引流液清亮，引流做细菌培养，没有细菌生长，再撤出引流。可以配合应用中药进行扶正、祛邪、托毒，像补益气血、滋养肝肾，来提高人体的免疫力，托毒就把局部腐败脓液尽量的排出干净。也可以配合外用的药物，化腐生肌，促进局部伤口的愈合，但是愈合之后患者一定要注意强身健体，要不然免疫力低下，或者身体的抵抗力差、血糖稍微高等等，就很容易再次复发。\r\n