慢性肾衰竭

讲解医师：吴小燕  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
AKI急性肾损伤和CKD慢性肾脏病的分水岭主要在大于等于三个月，如果AKI在大于等于三个月的病程中还没有好，就可以称为慢性肾脏病，即CKD。部分AKI患者没有完全痊愈，就可能进展到CKD。CKD本来是一个缓慢进展的过程中，如果碰到了某些诱因，包括感染、消化道大出血、血压急剧的变化、病人饮食不注意、大量蛋白的摄入都可能会导致CKD的急性加重，出现AKI的表现，就是慢性肾脏病的基础上，出现肾功能的急剧恶化，叫ARC，也就是急性AKI是可以发生的。当然少部分AKI患者会发展为慢性肾衰竭。慢性肾脏病在它发病进展的过程中，有可能受到了某些诱因的影响，会呈现出肾功能急剧的上升，升高病变的过程，称为AKI。但是这个时候发生的AKI和平常的AKI是有区别的，这个AKI是可以在CKD的基础上发生的。

讲解医师：吴小燕  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
肾脏是一个很沉默的器官，肾脏病也被我们称为沉默的杀手，它实际上是在不知不觉中侵犯到你的体内，最可怕的就是很多的病人都是在有恶心、呕吐、贫血、乏力，还有心衰等很重的并发症出现的时候才去医院去检查，发现时已经是尿毒症期，就是肌酐已经很高，尿素氮已经很高。晚期的发现很容易，在临床去验尿，验血，会出现电解质的紊乱，会出现血肌酐的增高，肾功能的异常等。晚期B超检查时，肾脏可能都已经萎缩了。晚期很容易发现，一旦发现临床治疗的手段不多。那么早期时应该怎么发现？我认为健康体检非常重要。健康体检的时候，千万不要忘记检查小便常规和尿沉渣，这样子可以检查他早期有没有血尿、蛋白尿情况。另外，还要注意病人有没有高血压和糖尿病家族史，对于这样的病人在早期肌酐，肾功能都正常情况下，一定要检查病人有没有血尿、蛋白尿，尿常规、尿检就可以发现。还有一些遗传性疾病、家族聚集性疾病，都可以通过尿常规、尿沉渣进行早期的发现。

讲解医师：邢志文  （住院医师）
就职单位：聊城市人民医院肾内科
临床上我们根据肾衰的程度，将慢性肾衰竭分为四个阶段。第一、肾功能代偿期。第二、肾功能失代偿期。第三、肾功能衰竭期。第四、尿毒症期。氮质血症期也就是第二个阶段，肾功能失代偿期。在肾功能代偿期的时候，患者肾脏排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡的能力是比较好的。这一时期患者可以没有任何临床表现，而且化验指标都是正常的。到了第二个阶段氮质血症期，患者的肾单位减少大约到50-70%左右，患者的肾脏浓缩功能是下降的，患者可能会出现夜尿的增多，而且患者可能会出现不同程度的贫血。这一阶段应该好好的保护肾功能，减少肾功能恶化。如果这一时期出现严重的感染或者应用了肾毒性的药物，肾功能可以迅速恶化到肾功能衰竭期，或者是尿毒症期。

肾小球肾炎患者能否进食葡萄，需根据临床症状以及实验室检查而定，常见情况如下：1、高度浮肿的肾小球肾炎患者，体内的水容量过多，可能出现明显水肿甚至周身水肿，还有胸闷、喘憋，夜间不能平卧等心衰症状。此类患者建议尽量少食用葡萄，葡萄的有效成分90%以上是水，摄入过多量葡萄也可以增加患者的水摄入量，从而增加水容量负荷而对患者不利；2、临床表现比较轻微的肾小球肾炎患者，可以进食一定量的葡萄；3、慢性肾小球肾炎的患者，随着病情的发展，可能出现肾功能的异常，导致慢性肾衰竭，建议该患者少进食葡萄。葡萄除水分外，还含有丰富的钾离子。慢性肾衰竭患者的排钾能力可能下降，如果摄入过多量的钾成分，容易出现血液中出现高钾状态。高血钾对于心脏有毒性，容易引起恶性的心律失常。

慢性肾衰竭分两个阶段，第一个阶段称为老分期，其以血肌酐指标作为评判标准。临床上分四期，第Ⅰ期代偿期，指血肌酐＜177μmol/L，这一期多数患者可以治疗；第Ⅱ期是失代偿期，肌酐指标是177-442μmol/L，这一期多数患者容易治疗，而且或多或少会出现症状；第Ⅲ期是衰竭期，肌酐指标在442-707μmol/L，这一期多数患者都会出现相应症状，各个系统症状都会出现，往往治疗起来较困难，所以在前两期时建议患者能积极治疗；第Ⅳ期是尿毒症期，血肌酐指标在707μmol/L以上。 美国KDOQI指南将其重新分为五期，这五期是以肾小球滤过率作为标准。第Ⅰ期是肾小球滤过率＞90ml/min；第Ⅱ期肾小球滤过率在60-90ml/min；第Ⅲ期肾小球滤过率在30-60ml/min；第Ⅳ期肾小球滤过率在15-30ml/min；第Ⅴ期肾小球滤过率在＜15ml/min。老的分期容易让患者不重视，到晚期时才想到肾已经损坏。新的分期是把肌酐正常的患者都归总于第Ⅰ期，起到强调重视作用。现在慢性肾脏病和慢性肾衰竭的五个分期重叠，即便患者肾小球滤过率较好，新的分期也能让患者重视。

高血压引起肾病的症状主要有以下几个方面： 1、夜尿多，即晚上的尿量明显大于白天量； 2、泡沫尿，尿中可发现飘着一层与洗衣粉水泡沫一样的东西，叫泡沫尿。泡沫尿临床上也叫蛋白尿，是慢性肾衰竭的独立危险因素，蛋白尿控制得越好，发展至慢性肾衰的进程就会越慢。所以一定要及早发现、及早治疗，建议做尿微量白蛋白，是更精准、更早期发现蛋白尿的检测指标。建议正视尿微量白蛋白尿的检查手段，定期监测，随时关注自己的情况； 3、肾功能衰竭会引起恶心、呕吐的消化系统症状，也会出现影响血液系统症状，如乏力，还会出现如胸憋气紧。 这三个方面是慢性肾衰竭以后可影响到的多个系统，比如影响消化系统会出现恶心、呕吐，影响到血液系统会出现贫血表现主要是乏力，会出现水肿、尿少等情况。高血压患者平时要定期监测自己的尿常规，监测自己的肾功能，评估自己处于哪个状态，是属于高血压肾衰竭的早期还是中晚期，发现有问题及时住院治疗。

慢性肾衰竭在临床中是一种系统性疾病，可以累及身体的各个脏器和器官。常见的并发症主要如下： 1、血压增高：对于慢性肾脏病，或者是在慢性基础上有急性加重的病人，血压会比以前有增高； 2、蛋白尿； 3、多个脏器和器官受损：累及到血液系统，会出现红细胞减少、血红蛋白降低，甚至有一些病人会出现白细胞减少、血小板降低。如果累及到消化系统，会出现恶心、纳差，甚至出现恶心、呕吐的症状。如果是累及到神经系统，可能会出现尿毒症性脑病。如果累及到呼吸系统，会出现尿毒症的肺炎。如果是累及到肾脏代谢，会出现严重的电解质紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高磷血症，及不同程度的酸中毒。

讲解医师：吴小燕  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
首先急性肾衰竭和慢性肾衰竭的病因不同，有很大的区别。第二个区别就是预后上的区别。现在绝大部分急性肾衰不叫急性肾衰，官方上叫急性肾损伤，英文缩写AKI，绝大部分患者可以痊愈。而慢性肾衰竭是一个缓慢进展的过程，最终要发展到肾功能不全，所以在预后上有很大的区别。在治疗上也有很大的区别，治疗急性肾损伤的时候主要是病因治疗，找到引起急性肾损伤的病因，进行病因解除以后的对症的支持治疗。而慢性肾衰竭除了病因治疗以外，重要的是延缓慢性肾衰竭的过程，让它尽量的发展慢一点，尽量延缓它进入透析的时机。所以在各种并发症的防控上是完全不同的。它们主要的分界分水岭是三个月，如果急性肾损伤大于等于三个月，可以把它归为CKD的行列。所以在治疗过程中，一定要把控前三个月的治疗时期，如果是急性肾损伤的话，前三个月的治疗是非常重要的。

血液滤过的适应症如下： 1、高血容量所致的心力衰竭、急性肺水肿； 2、高肾素型顽固性高血压； 3、严重水电解质紊乱、酸碱失衡等； 4、药物或者毒物中毒； 5、尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等中分子毒素所致症状； 6、急慢性肾衰竭伴低血压、多脏器功能衰竭、严重继发性甲状旁腺亢进； 7、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭等； 8、肝性综合征昏迷患者。

严格来说，肾衰竭和尿毒症是两个概念，肾衰竭所包括的概念要大于尿毒症。临床上把慢性肾衰竭分为4期，肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症。尿毒症只是肾衰竭的终末阶段，也就是最后1个时期。根据血肌酐的数值可以对肾衰竭进行划分，尿毒症患者也有特殊的临床表现，具体情况如下：一、血肌酐划分：1、肾功能代偿期：血肌酐≤177μmol/L；2、肾功能失代偿期：血肌酐＜442μmol/L；3、肾衰竭期：血肌酐＜707μmol/L；4、尿毒症期：血肌酐＞707μmol/L。二、症状表现：1、消化道症状：患者可以有明显恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现便血，有些患者就诊时不是到肾内科，而是到了消化科；2、明显贫血：有些患者就诊是到血液科，而没有到肾病科。患者通常有明显的肾性贫血，血红蛋白常常＜80g/L，甚至＜60g/L；3、其他系统症状：可以出现心力衰竭、肺水肿，甚至出现脑部改变，如脑出血、脑血栓等。肾衰竭包括尿毒症期，有一部分是在尿毒症前期，前期临床表现相对较轻，到了尿毒症期患者的临床表现往往较重。