慢性心衰

心脏移植术选择的心脏应该是相对比较健康的心脏，所以移植后的心脏需要装起搏器的概率应该是很低的，但也不排除在选择心脏源的时候，没有检测出心脏有某些器质性病变，导致可能需要装入起搏器。心脏需要装入起搏器和心脏移植术没有关系，是心脏供体本身有原发病，具体如下： 1、窦房结功能障碍：也就是病态窦房结综合征，因为心室率太慢可能需要植入起搏器； 2、三度房室传导阻滞：因为房室传导有问题，可能需要植入心脏起搏器； 3、恶性心律失常：可能需要植入ICD； 4、慢性心衰：可能需要植入三腔起搏器，当然这种概率应该不会存在，也就是说选择的心脏源，不可能选择心衰患者的心脏作为替代心脏来进行治疗。

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
慢性心衰的患者，其寿命能活到多长时间，主要取决于其心功能分级。慢性心衰，目前国际上普遍适用于NYHA分级，NYHA将心功能分为4个阶段。Ⅰ级和Ⅱ级患者的心功能尚可，在服用药物治疗的基础上，往往不会影响其寿命，而对于Ⅲ级及Ⅳ级的患者，心功能明显受损。若行心脏彩超，会发现此类患者心脏向两侧扩大，心肌变得菲薄，射血分数低于50%，若低于40%则随时有猝死风险，此类患者5年生存率不超过50%，属于非常严重的心衰。对于此类心功能Ⅲ级、Ⅳ级的患者而言，在生活作息改善的基础上，一定要做到遵医嘱坚持服药，其中的ACEI类药物和β受体阻滞剂要遵医嘱服用。定期随访，能加量的一定要及时加量，因为此两种药物加量越多，对于心脏保护作用越好，能够明显减轻心脏负担，逆转心室重构，延缓患者的生命。

强心、利尿、扩血管的药物可以用于治疗心衰，此类药物目前主要是用于慢性心衰的急性发作，或者改善心衰患者的血流动力学。对于慢性心衰的患者，目前能够改善慢性心衰患者预后的药物主要是金三角治疗，包括沙库巴曲缬沙坦钠片、β受体阻滞剂，比如琥珀酸美托洛尔，还有醛固酮受体拮抗剂螺内酯，是改善心衰患者预后比较主要的药物。对于心肌收缩力明显下降、心脏负荷过重以及水钠潴留患者，也可以使用强心、利尿、扩血管的强心药物，包括洋地黄类药物、静脉使用的西地兰、口服的地高辛，但强心类药物，目前指南是二类推荐。在使用前面的金三角治疗，患者心肌收缩力仍然较低，可以考虑加用强心药物。利尿剂在心衰治疗中的地位一直比较高，对于所有存在水钠潴留的患者，都可以使用利尿剂来改善水钠潴留、减轻心脏负荷。扩张血管药物主要应用于急性发作的心衰患者，通过扩张血管，降低心脏的前后负荷来达到缓解患者症状的目的。

治疗心衰的药物包括利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、肾上腺素受体拮抗剂等，可以根据患者的症状，进行调整。如果出现胸水、腹水、双下肢水肿，可能以利尿剂的选择为首要。同时对于慢性心衰急性发作的患者，需要应用改善心衰，特别是心脏前后负荷的药物，包括硝酸甘油等。另外β受体阻滞剂、RAAS抑制剂等，可以改善患者的病死率，以及心血管事件发生率的情况。总而言之，治疗心衰的药物通常强调联合治疗方案，包括对交感神经的抑制，对心肌重构的抑制，对水钠潴留的减轻等。对于心衰患者而言，治疗方案的调整需要在医生指导下进行合理调整，而并非在症状缓解时，自我决定停用某些药物，最终会导致心衰再发，或者慢性心力衰竭的急性发作。

慢性心衰可以进行吸氧治疗，患者心脏整体功能下降较为明显，整个心脏周围组织、脏器，可能存在供血不足的表现，组织处于缺氧、缺血状态。吸氧可以增加血液携氧能力，增加血氧饱和度，对于心衰症状、肺淤血或者其他组织、脏器供氧、供血不足，均有一定改善作用。慢性心衰除吸氧外，需进行综合管理，如定期服用相关药物，包括β受体阻滞剂、利尿、扩血管或者强心药物，同时可以对症口服心肌复能、营养心肌药物。此外，慢性心衰患者一定应避免劳累及剧烈活动、预防感染，定期到医院随访，调整相关药物治疗，有利于对患者进行综合管理，延长生命。

慢性心衰中医认为病位在心，与五脏相关。他脏与心相互制约、相互影响，既可成为心衰的诱发或者加重因素，反之又可因为心衰而导致其他功能失调或者损害。因此要因人制宜、辨证论治。采用汤、膏、丸、散等不同剂型进行治疗，还可以指导患者采用食疗、外治、艾灸等方法来减轻症状。中医在这方面可以辨证为心气虚，治法可以采用补肺、益心，方药可以用养心汤和补肺汤加减。如果是气阴亏虚证，治法是益气、养阴，方药用生脉散合酸枣仁汤加减。如果辨证属于气虚血瘀证，可以采用益气、活血、疏肝、通络的方法，方药采用人参养荣汤和桃红四物汤进行加减。如果辨证属于阳虚饮停证，可采用益气、温阳、蠲饮、平喘，方药可以用真武汤加减。如果辨证属于心肾阳虚证，可以采用补肺、养心，方药采用桂枝加龙骨牡蛎汤和金匮肾气丸加减。如果属于痰饮阻肺证，治法为宣肺化痰、蠲饮平喘，方药可以采用三子养亲汤合真武汤进行加减治疗。

心脏同步化治疗、电除颤治疗是心力衰竭的器械治疗方法。心力衰竭表现为心肌收缩不同步，泵血功能下降，无法满足身体需求，通过心脏同步化治疗，可以加强心肌收缩力，恢复心肌同步收缩，改善心脏功能。对于慢性心衰合并心律失常，如早搏、室速、室颤，临床医生评估风险较高，同时又需要同步化治疗者，建议进行再同步化以及电除颤二合一治疗，即CRTD治疗，既可以改善心脏功能，又可以预防猝死。

慢性心衰中医讲究辨证论治，心衰属于中医心悸、怔忡、胸痹、痰饮、水肿的范畴，近现代医家包括古代医家都有不同学派，有的使用经方加减，有的根据经验的方，根据常见分型有不同方药治疗，具体如下： 1、气虚血瘀：可出现心悸、怔忡、胸闷、气短，舌质紫暗或有瘀斑、脉结代等。治法是需要养心补肺、益气活血，方药可用保元汤，如桃红饮加减。 2、气阴两虚：主要是心悸、气短、身重乏力或者心烦不寐、口干舌燥、小便短赤、舌质暗红、少苔无苔、脉细数或结代，可用益气养阴、活血化瘀的方法，如可用生脉饮和血府逐瘀汤进行治疗。 3、阳虚水泛：出现心悸、怔忡、尿少或夜尿频多、舌淡苔白、脉沉弱或迟等症状，治疗主要是温阳利水，用参附汤、五苓散或葶苈大枣泻肺汤等方剂进行加减治疗。 4、痰饮阻肺：出现喘咳气急、张口抬肩、不能平卧、舌质紫暗、舌苔厚腻、脉弦滑数，要进行温化痰饮、泻肺逐水的治疗方法，如葶苈大枣泻肺汤、保元汤等方剂治疗。除了传统草药方剂，还有中成药制剂，如芪苈强心胶囊、补益强心片、心宝丸等。

慢性心力衰竭的护理要点如下： 1、体重管理：体重管理在慢性心衰里特别重要，一定不能让体内的水分潴留；比如病人65kg重，经过医院治疗出院时也要65kg，即干重65kg。每天都要测体重，不能让其体重增加。假设1星期长了2kg体重，即体内多2000ml水，就要加大利尿剂剂量； 2、预防感染：预防患者感冒发烧，感冒发烧会加重其心衰； 3、控制饮食：避免摄入过多食盐、控制饮水量。水分的摄入可比排尿量稍多，比如排尿1000ml，喝水1200ml、1300ml均可； 4、控制情绪：不能生气、着急上火。 这些诱发心衰的原因都应避免。关键的是按医嘱坚持吃医生开的药。

慢性心衰的并发症我们主要有以下几个方面： 1、肺部感染，慢性心衰的病人会导致患者肺淤血、肺水肿，病人容易反复发生肺部感染； 2、血栓的形成，慢性心衰的病人，心脏泵功能减低，使得心脏搏血量偏少，或者是血流比较偏慢，这些病人就容易形成血栓。发生在动脉血栓会导致动脉的栓塞或者是静脉血流慢会引起静脉血栓，会导致下肢深静脉的血栓。更严重的可能会伴发肺栓塞； 3、慢性心衰的患者，体循环淤血会导致长期的心源性肝硬化，腹腔积液，下肢水肿的情况； 4、慢性心衰的病人长期饮食摄入不好，长期饮食不良，会导致病人电解质发生紊乱。一般患者会发生低钠、低氯血症； 5、慢性心衰因为心脏结构发生变化，会发生电活动异常，会发生各种类型的心律失常。