急性腹膜炎

胃穿孔是消化科严重疾病，是指在各种原因下，如化学物质或胃溃疡使胃壁发生穿透性病变，胃液流到腹腔内部可以引起急性腹膜炎。胃穿孔患者左侧卧床不会影响疾病发生发展，左侧或右侧卧床都可以。 胃穿孔患者治疗原则为禁饮食，及时给予补液治疗。胃穿孔病情较重建议手术治疗，病情较轻，患者腹膜炎症状不明显，可以通过输液保守治疗等待愈合。

急腹症手术指征如下： 1、全身有恶化趋势，如体温升高、脉搏快、红细胞进行性下降、白细胞升高等； 2、急性腹膜炎体征进行性加大或扩大者； 3、膈下游离气体、肝浊音渐缩小、腹部移动性浊音阳性； 4、抗休克治疗不见好转并有恶化的趋势； 5、肠鸣音减弱或消失； 6、腹腔可以抽出不凝血、气体、胆汁、胃肠内容物； 7、消化道有出血； 8、直肠指诊压痛阳性。

急腹症的体征主要体现在以下几个方面： 1、明显的腹痛、腹胀、恶心以及呕吐； 2、局部腹膜炎的表现，如发热，查体时有明显的压痛点和反跳痛以及肌紧张、肠鸣音亢进或者消失： 3、严重情况下会出现弥漫性腹膜炎，弥漫性腹膜炎主要表现为腹肌板样强直，常见于消化道溃疡穿孔或化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，胆汁溢出至腹腔表现为化学性腹膜炎，随着病情演变而出现细菌性腹膜炎，严重者伴有寒战、高热，甚至出现感染性休克。应该及时选择手术治疗，行溃疡穿孔修补、坏死胆囊切除术，术后抗感染治疗。 急性腹膜炎出现以上情况的时候，术中可根据不同病因做相应处理，给予抗感染、外科营养等治疗。

急腹症非手术治疗主要注意以下事项： 1、病人要特别注意休息，病人在充分休息之后采用半卧体位，因为这个体位既可以减轻毒素的吸收，也利于积液的局限和引流。在病人休息的同时，要严密观察生命体征以及腹部疼痛的变化，有任何一项生命体征或者腹部疼痛变化，都可能提示患者病程可能在恶化，需要进一步处理； 2、禁食以及胃肠减压，如果采取非手术治疗，在明确诊断或进行手术之前必须禁食禁水。如果有急性腹膜炎、腹胀或者准备进行腹部手术的时候，还应当要放置鼻胃管进行胃肠减压，为手术做适当的术前准备。

讲解医师：李振凯  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军火箭军总医院普通外科
急性腹膜炎是一种比较常见的急腹症，由于腹腔内的脏器出现穿孔、破裂或者腹部外伤等原因造成。如果伴随症状有腹痛和腹胀，建议及时到医院进行相应检查，如果确诊为急性腹膜炎，需要积极治疗原发病灶，控制并且要清除感染灶，防止感染蔓延扩散。同时应该纠正因为腹膜炎引起的内环境紊乱，还需要根据感染的细菌或者培养结果，选择敏感和能够穿透腹膜的抗生素来进行治疗。要适当为患者进行补液，多注意休息，避免劳累，注意保暖，避免受凉，平时要注意锻炼身体，提高机体抵抗力。

一般肠系膜淋巴结结核基本上不考虑手术治疗，针对早期肠系膜淋巴结结核，因为增生性较小，基本以内科治疗为主，口服抗结核药物进行治疗。如果局部有炎症表现，可以辅助抗炎治疗，通过全身性的治疗，加以营养支持，一般可以治愈。如果淋巴结结核出现破溃或短期内增大，造成坏死脓液流到腹腔内，引起急性腹膜炎的表现，则需要急诊手术治疗；如果没有破溃或化脓性改变，但是淋巴结结核已发展较大时，甚至达到直径2-3cm，对小肠的肠管可能造成压迫，引起梗阻症状，亦需要手术处理；部分患者结核肿大压迫肠管周围的供给血管，可引起局部肠坏死，需要进行手术。

一般肠系膜淋巴结结核基本上不考虑手术治疗，针对早期肠系膜淋巴结结核，因为增生性较小，基本以内科治疗为主，口服抗结核药物进行治疗。如果局部有炎症表现，可以辅助抗炎治疗，通过全身性的治疗，加以营养支持，一般可以治愈。如果淋巴结结核出现破溃或短期内增大，造成坏死脓液流到腹腔内，引起急性腹膜炎的表现，则需要急诊手术治疗；如果没有破溃或化脓性改变，但是淋巴结结核已发展较大时，甚至达到直径2-3cm，对小肠的肠管可能造成压迫，引起梗阻症状，亦需要手术处理；部分患者结核肿大压迫肠管周围的供给血管，可引起局部肠坏死，需要进行手术。

肠结核属于全身结核病，治疗以内科抗结核为主，除非是急诊。肠镜和外科治疗原则上是先进行规范的抗结核治疗及营养支持治疗以后，再考虑手术。肠结核的手术适应症如下所述： 1、穿孔：若结核病变出现了穿孔、急性腹膜炎或者局限性腹腔脓肿或肠瘘时，需及时进行手术治疗； 2、肠梗阻：若患者出现了长期无法缓解的不完全性肠梗阻，建议手术治疗； 3、肠道出血：若患者出现无法控制的肠道出血，以及经过内科抗结核治疗以后，反复出现肠粘连及固定部位腹痛时，需及时进行手术治疗； 4、肿瘤：若腹腔病灶不能排除肿瘤，建议手术探查。 肠结核的手术方式主要是肠段切除、回盲部切除以及右半结肠切除。在手术中根据患者的情况，肠切除以后可进行肠吻合术，或者先行近端的回肠腹壁造瘘，待术后3-6个月，患者的病情及结核病灶和营养状况稳定以后，可以考虑再行肠回纳和肠吻合术。对于肠结核的外科手术治疗，及时的手术探查是治疗的关键，同时手术前必须经过有效和规范的抗结核治疗。肠结核患者做完手术以后应该继续抗结核治疗，总疗程是1年左右，如果能够及时进行手术探查，术后的预后效果是比较满意的。

提示急性腹膜炎病情恶化的重要指标有血压、脉搏、心率等基础表现。如果患者出现脉搏细快、血压下降等现象，说明患者已经进入感染中毒性休克阶段，应当积极对症处理，包括充分补液、积极抗炎治疗等。对于腹膜炎的来源，如穿孔、出血等严重的外科疾病，应该积极进行手术切除，以去除导致腹膜炎的原因，从而缓解感染中毒性休克的症状。腹膜炎并非单一疾病，而是一类疾病。出现腹膜炎时，患者会出现明显的腹痛感，按压时，腹部呈现紧张状态。当出现弥漫性腹膜炎时，全腹均有明显的压痛，患者还会出现高烧等基础表现，部分患者还会有恶心、呕吐等现象。当患者出现上述情况时，要注意血压、脉搏的波动状态。如果出现血压降低、心率升快等，便有进入中毒性休克的前期表现，此时要主动寻找发病原因，并去除病灶，进行积极治疗。

肾积水有下面几个方面的危害： 1、尿路感染：由于肾积水的患儿尿液排泄不畅，尿液潴留在输尿管、肾，导致细菌繁殖引发输尿管炎、肾炎或者膀胱炎、尿道炎等并发症； 2、结石形成：感染脓球、菌群以及坏死脱落的组织细胞，都会形成肾结石； 3、肾萎缩：肾积水严重，特别是肾盂、肾盏内积水会压迫肾实质，如果不采取手术干预，可能会导致肾脏萎缩，导致肾脏失去功能； 4、肾盂破裂：肾积水的患儿，特别是巨大肾积水患儿，受到外力摔伤破裂的情况下，可能会引发急性腹膜炎，严重威胁病人的生命安全。