急性腹膜炎

十二指肠溃疡，好发于十二指肠球前壁、十二指肠球后壁，还有十二指肠球后段，即十二指肠降段或更远端的溃疡，具体如下：1、十二指肠球前壁溃疡：最多见，因前有网膜等器官，发生穿孔时可能造成膈下的游离气体，导致腹腔出现急性腹膜炎表现及胃肠道急剧刀割样疼痛。但网膜可覆盖穿孔表面形成包裹，限制穿孔引发的后遗症。所以十二指肠球前壁穿孔是易发现，危害较大，也相对易控制的穿孔；2、十二指肠球后壁溃疡：十二指肠球后壁穿孔通常沿腹后壁向多处蔓延，造成腰背部疼痛，一旦未积极局限好，危害相对较大；3、十二指肠降段溃疡：相对较浅，通常与药物性因素有关联，穿孔的发生几率也相对较小。

由于肠结核起病缓慢、临床症状不典型，导致肠结核的诊断比较困难。肠结核的诊断要点具体如下： 1、中青年患者有肺结核和肺外结核病史，特别是有开放性肺结核的病史； 2、出现慢性腹痛、腹泻、腹胀、便秘与腹泻交替出现等消化道症状，同时伴有午后低热、盗汗、乏力、纳差等全身结核中毒症状； 3、脐周或右下腹疼痛，可触及肿块、索条状物或压痛； 4、有肠出血、肠梗阻、肠穿孔或急性腹膜炎等急腹症的表现； 5、实验室检查常有贫血、血沉加快、大便隐血阳性、结核菌素试验阳性、血清免疫学检查阳性、大便结核杆菌培养阳性等； 6、X线肠道钡餐检查对肠结核的诊断有重要的价值，钡餐时可发现有肠壁溃疡、充盈不佳、缺损、肠段有跳跃征、肠腔狭窄、气液平面等； 7、肠镜检查及活检发现干酪性肉芽肿或结核杆菌可确诊。 肠结核的诊断比较困难，要注意与克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠癌等疾病进行鉴别。

当进入胃肠道的气体和食物所产生的气体总量，超过胃肠道所能吸收与排出的气体总量时，就会出现腹胀的感觉。体格检查中在严重腹胀的情况下可以看到患者腹部膨隆、叩诊鼓音明显，在X线片中可看到胃肠大量积气，B超也可以看到胀气明显，很多地方看不清楚，常见的原因如下： 1、炎症：胃炎、慢性胆囊炎、急性腹膜炎等； 2、肿瘤：胃癌、结直肠癌； 3、感染性因素：细菌性痢疾或其它感染导致的腹泻； 4、进食较多可能产气的食物； 5、由于进食结构改变，导致肠道菌群紊乱，引起腹部胀气明显。

急性腹膜炎患者休克的主要原因：1、低血容量休克：患者整个腹膜的血管通透性增加，大量血浆等组织液外渗，使有效循环血容量下降，导致低血容量休克；2、感染中毒性休克：患者腹腔内的细菌，如革兰阴性杆菌等大量入血引起感染，导致感染重度性休克；3、神经源性休克：患者出现较明显，甚至剧烈的腹痛，可能导致患者发生神经源性休克。诱发急性腹膜炎的疾病通常有以下几种：1、腹腔脏器感染：如急性阑尾炎化脓、破溃，肠梗阻、肠坏死；2、腹腔脏器破裂：如外伤等创伤导致肠管破裂、胰腺损伤等，均会引起急性腹膜炎；3、缺血性疾病：如患者发生缺血性肠病会引起肠坏死，也会引起急性腹膜炎。急性腹膜炎，患者表现为剧烈腹痛、腹肌强直、腹肌肌肉较硬，如木板一样，还会出现压痛、反跳痛及肌紧张，即腹膜炎典型的三联征。患者发生急性腹膜炎后，要积极寻找原发病，治疗原发病感染，必要时通过手术进行治疗，使用广谱较强的抗生素，如碳青霉烯类抗生素作为首选治疗。

胰腺囊肿的症状有上腹隐痛、饱胀、恶心、呕吐，囊肿增大时可有压迫症状，便秘、黄疸、腹水、下肢浮肿等。囊肿破裂入腹腔时有急性腹膜炎表现，破入消化道可形成内瘘并出现反复高热、腹痛，甚至上消化道出血。多数病人在上腹部可扪及圆形光滑包块，合并感染时可有压痛。 胰腺假性囊肿的临床表现特点，主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段而定。急性囊肿时表现为发热、上腹胀痛或压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能紊乱等，严重的可出现多种并发症。慢性胰腺炎假性囊肿，多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰部、腰背部痛，脂肪消化功能障碍、糖尿病等，脾脏大、上消化道出血是此病的特征。

胃部肿瘤在早期很少出现明显的临床症状。部分患者因肿瘤生长较大，出现了并发症或者恶变以后才会发生症状，所以非常容易被忽略。常见的并发症有贲门附近的良性肿瘤，可以出现吞咽困难的症状。 幽门区的良性肿瘤可以发生幽门梗阻，或者代替的腺瘤突入幽门管和十二指肠内，造成消化道的梗阻，有些可以自行缓解，少数甚至可以发生充血、水肿、胃潴留，出现肠套叠坏死、穿孔，并且发生急性腹膜炎的症状。 如果肿瘤的表现有溃疡，可以出现胃部的不适、疼痛，甚至出血。平滑肌瘤、间质瘤和神经纤维瘤也可以发生急性的大出血、长期的恶性贫血以及严重的生命危害。

阑尾炎是最常见外科急腹症，是由于阑尾管腔堵塞和细菌感染引起阑尾炎症性的病变。炎症性病变最常见临床表现为红、肿、热、痛，因此当阑尾炎发作时局部炎症渗出，大量炎性介质吸收进入血液，可引起人体体温调节中枢功能失调，导致体温上升。转移性右下腹疼痛是阑尾炎典型症状，大多数患儿发热会出现在腹痛发生以后，初期时患儿体温一般不超过38℃，但随病情加重，体温会呈现逐渐升高趋势。 此外由于儿童阑尾炎一般年龄小，临床表现越不典型病程进展越快，容易出现阑尾坏疽、阑尾穿孔，导致急性腹膜炎和阑尾周围脓肿发生，此时可能会出现38℃，甚至接近40℃反复高热。需要警惕如果患儿发热伴随寒战和黄疸，提示可能并发化脓性门静脉炎，严重时存在生命危险。如果患儿阑尾炎出现发热，只要无明显麻醉或手术禁忌证，大多数考虑选择手术治疗，内科药物保守治疗虽然有时可以控制发热，但可能复发。

慢性阑尾炎一经确诊，建议进行手术治疗。因其大多是由急性阑尾炎转变而来，少数起始呈现慢性趋势。多数病人以往有急性发作病史，表现为反复右下腹疼痛，但部分病人为隐痛或仅为不适。此类情况会反复发作，影响病人的生活和工作。 查体时病人腹部较软，右下腹阑尾部位存在局限性压痛，无反跳痛、急性腹膜炎症状，且压痛位置固定。如果病人取左侧卧位，少数病人可扪及条索样肿物。而实验室检查病人的白细胞、炎性指标正常，辅助检查如钡剂灌肠可发现阑尾扭曲变形，阑尾腔内有多个充盈缺损，CT可发现阑尾腔内存在肠石。因此诊断明确建议手术治疗，且手术结束后需送病理切片，排除阑尾恶性肿瘤，如阑尾类癌、黏液细胞肿瘤。

患者穿孔程度较轻，因为腹部疼痛，长时间没有进食，就诊时患者胃中基本处于相对收缩状态，胃内容物少，如果患者腹膜刺激征较轻，通过查体没有发现板状腹，可以尝试给患者单纯进行胃肠减压、禁食、抑酸、抗炎治疗，从静脉给予营养，可能经过2天-3天治疗后，穿孔可以自行愈合。 但如果因为溃疡形成穿孔已经出现急性腹膜炎表现，即存在腹膜刺激征，患者就诊之后疼痛难忍，需要止痛药才能控制疼痛时，需要重视此种情况。如果已有外科指征，出现溃疡穿孔，合并急性腹膜炎表现，若没有及时进行手术，可能很快形成化脓性腹腔感染，甚至严重情况下会危及生命。所以出现消化性溃疡引起穿孔情况要到正规医院进行治疗，避免去诊所输液掩盖疼痛，让正规医院医生判断到底有无手术指征。

急腹症患者注意事项主要包括以下几点： 1、注意体位：一般情况良好或病情允许时宜取半卧位，有大出血休克体征取平卧位。绝对卧床休息，病情稳定后可取半坐卧位； 2、严密观察病情变化：注意观察腹部体征变化，注意有无急性腹膜炎、失血性休克的发生。 3、保持心理卫生：急腹症患者常因精神紧张、意外刺激，导致情绪大幅度波动和心理失衡，严重影响消化系统的生理机能。因此，急腹症患者应注重消除紧张、焦虑、不安和悲观，自我调整情绪变化，始终保持心理平衡，以防消化系统功能紊乱导致急腹症发生；           4、注意饮食得当：忌暴饮暴食和酗酒，选择易消化、吸收的营养丰富的物质，做到定时定量、软硬得当、蛋白充足、少食脂肪、多饮开水、低钠控糖，并补充维生素A、维生素B、维生素D、维生素K等，以确保大便通畅； 5、适应天气变化：有腹部手术史者对骤冷骤热的天气变化应激力差，常因此而诱发肠梗阻。故应注意加强室外活动，适应冷热刺激，注意保暖，避免着凉。