急性肾功能衰竭

早期积极去除病因后，如梗阻性、肾后性急性肾损伤要积极解除梗阻；低血容量、肾前性急性肾功能衰竭患者积极经过补液治疗，部分老年人患者可以治愈，所以重在早期发现、早诊早治。 急性肾衰竭是涉及临床多个学科的危重症，发病率在综合医院为3%-5%，在重症监护病房为30%-50%，危重患者死亡率高达30%-80%，存活的患者50%以上遗留永久性肾功能衰退，所以有时部分患者需要终身替代治疗。 急性肾衰竭的患者治疗防治形势十分严峻，而老年人本身由于肾脏储备功能下降，研究表明40岁以后肾小球滤过率逐渐呈线性下降。并且老年患者本身又合并高血压、糖尿病等导致肾损伤的因素，在此基础上再合并急性肾衰竭则更为危重。

急性肾衰竭是指多种病因引起的肾功能快速下降，而出现的临床综合征，可以发生在既往没有肾脏病的患者，也可以发生在原有慢性肾脏病的基础上，典型的急性肾功能衰竭可分为3期： 1、起始期，该期还未发生明显的肾实质损伤，此阶段急性肾功能衰竭可以预防； 2、维持期，即少尿期，许多患者可出现少尿，每天的尿量小于400ml或者无尿，每天的尿量小于100ml； 3、恢复期，随着少尿期肾功能减退可出现一系列的临床表现及并发症，有消化道反应，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀以及容量负荷过重，可出现急性肺水肿、高血压及心衰，表现为咳嗽、呼吸困难、电解质紊乱，甚至严重代谢性酸中毒以及高钾血症，可以危及生命，严重的患者可出现意识障碍、抽搐、昏迷等尿毒症性脑病的表现。感染是急性肾衰竭最常见且严重的并发症，故需要注意防治。

急性肾功能衰竭是指各种病因引起的肾功能快速下降，而出现的一组临床综合征，其病因包括： 1、肾前性因素：比如失血、腹泻等各种原因引起的血容量减少，导致肾脏灌注不足； 2、肾性因素：包括各种急性或急进性肾小球肾炎，以及肾小管间质、肾血管的病变，导致的急性肾损伤。其中肾小管性最常见的病因是肾缺血或肾毒性物质，包括细菌、病毒等感染，还有化学毒素、药物、血红蛋白以及肌红蛋白等； 3、肾后性因素：急性尿路梗阻从肾盂到尿道均可发生梗阻。若发生急性肾功能衰竭，需完善常规的检查，常规的检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质及血气分析，还有泌尿系的影像学检查，包括B超或者CT。如果怀疑为免疫性疾病导致，还需要完善风湿、免疫方面的检查，包括风湿三项、免疫五项、抗核抗体谱、血管炎全套、抗肾小球基底膜抗体等相关检查。如果疾病不能确诊，可能还需要做肾穿刺活检明确。

急性肾衰竭是指由于肾脏本身的原因或者是肾外的因素，导致肾脏的生理功能急剧下降，从而导致体内的代谢产物在体内蓄积，比如有毒的毒素或者废物，或者水在体内的蓄积，从而引起严重的水电解质、酸碱平衡紊乱，导致其他脏器功能的损伤。急性肾衰竭早期除原发病相关的临床表现外，比较容易出现的就是少尿，在临床过程中，把<1ml/Kg·h尿量称为少尿，<0.5ml/Kg·h称为无尿，随着肾脏排泄功能减低，有毒代谢产物的堆积，可能会引起其他相关系统的表现。比如，神经系统可能会出现精神反应差、抽搐甚至昏迷，胃肠道表现可能会引起恶心、呕吐、消化道出血甚至胃肠道功能障碍。如果循环充血、循环超负荷，可能会引起心力衰竭、急性肺水肿、呼吸困难等相关的表现。

急性肾功能衰竭治疗如下： 1、治疗其原发病，也就是引起急性肾功能衰竭的原因。比如由于休克引起，需要积极扩容，改善有效循环血量；由于链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎引起，需要让患儿卧床休息，尽量清除体内残余的链球菌； 2、针对急性肾功能衰竭，需要维持患儿的内环境稳定，即维持水电解质、酸碱的平衡，针对液体平衡，针对急性肾功能衰竭的患者的液体疗法，原则是量出为入，在保证患者有效循环的基础上尽量控制液体量，针对电解质的和酸碱平衡紊乱，需要采取相应的治疗措施； 3、针对有毒代谢产物的蓄积，需要进行血液净化治疗。急性肾功能衰竭，选择的血液净化方式是血液透析或者连续性的血液滤过。 4、针对急性肾衰竭的相应的并发表现的治疗，比如高血压，就需要控制患儿的血压，如果出现高血压脑病，还需要适当予以镇静、脱水降颅压处理。

急性肾功能衰竭血液净化指征包括如下方面： 1、血肌酐持续上升，确诊患者为急性肾功能衰竭； 2、出现急性心功能衰竭，电解质紊乱； 3、急性肾功能衰竭患者存在药物中毒的情况。 急性肾功能衰竭患者通过血液净化可调节自身体内水电、酸碱平衡的紊乱，使肾脏得到充分休息，逐渐恢复至原先水平，对病情恢复有极大益处。

肾素高其实不一定是继发性高血压，可以是继发，也可以是原发。有的患者到医院以后查找高血压原因，经常拿到化验单，显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统的肾素水平特别高，这时需要专科医生解读。比如肾素高最常见的原因是肾动脉狭窄，供应肾脏的某血管有严重狭窄的情况会使肾素水平非常高，这是最多见的原因。 比如患者原来有急性肾功能衰竭，肾病引起肾素高，把原发病纠正后，肾素水平会降低。肾素瘤，也就是分泌肾素的肿瘤，不自主出现高分泌，所以患者的肾素活性水平也非常高。 因为肾素是由肾脏旁边的进球细胞分泌的物质，受到机体很多因素的调控。比如现在年轻人工作压力大、紧张或者兴奋，兴奋状态下刺激机体进球细胞分泌，肾素会明显增高，表现出血压高、心跳快的表现，所以原发性高血压患者也可以有肾素活性高的情况。还有一类高血压病人经常加药，比如老年人，用利尿剂以后肾素水平也会高，其实是药物引起来继发肾素水平高。所以要临床进行鉴别到底是原发还是继发高血压，有不同临床意义。

儿童的肾功能衰竭能否治愈，取决于肾功能衰竭是急性还是慢性。如果是急性肾功能衰竭，经早诊断、早治疗，患儿肾功能衰竭可以纠正，而且肾功能恢复良好。如果肾功能衰竭为慢性，完全恢复正常可能性较小。 治疗原则为避免和纠正出现较多并发症、延缓肾功能恶化、营养治疗以及针对并发症治疗等。患儿肾功能衰竭如果发展到较严重阶段，要考虑肾脏替代治疗。儿童的肾功能衰竭到终末期，替代治疗包括肾移植、腹膜透析、血液透析等。总而言之，儿童肾功能衰竭能否治好，取决于是急性还是慢性肾功能衰竭，但都应积极的早诊断、早治疗。

急性肾功能衰竭少尿期最危险的并发症为高钾血症。急性肾功能衰竭少尿期，由于肾小球滤过率下降，钾排出减少，代谢性酸中毒等原因，可能导致患者出现高钾血症。高钾血症会引起恶性心律失常，尤其是室性心动过速、室颤，易发生猝死。 所以，在少尿期一定要严格限制钾的摄入量，减少摄入富含钾的食物，如橘子、香蕉、红枣，绿色蔬菜等。患者要经常到医院复查血钾水平，如果出现血钾升高，要进行降钾药物处理。如果血钾难以控制，达到6.5mmol/L以上，必要时需进行急诊的血液透析治疗。

肾小球滤过率低意味着肾功能受损，所以这个问题也可以理解为肾功能受损是否可逆，需要先弄清楚肾功能受损是急性还是慢性，以及有没有诱因。如果是急性肾功能衰竭，大部分急性肾损害若能早期诊断，早期治疗可以恢复。有小部分急性肾功能不能恢复，而大部分慢性肾功能受损不可逆。在某些情况下，如有慢性肾脏病基础上遭受急性打击，如大手术、失血、休克、合并严重感染、特殊用药等情况，肾功能可能会突然恶化，但在去除并积极治疗这些诱因后，肾损害可逆，归根结底还是属于急性肾损伤。 慢性肾损伤就目前医疗技术来说不可逆。虽然慢性肾功能衰竭肾损伤不可逆，但也要积极到医院就诊，积极控制血压、血糖，减少尿蛋白，对于减慢肾脏发肾脏病发展速度非常有益。