急性白血病

讲解医师：惠吴函  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院血液科
急性白血病不一定需要进行骨髓移植，急性白血病诊断后应根据染色体和基因检测结果，将患者分为预后低危风险组、中危风险组和高危风险组。对于低危风险组患者进行化疗，患者治愈率较高，对于中危风险组患者，化疗缓解后建议进行自体造血干细胞移植。\n而对于预后高危风险组患者由于预后较差，复发率高、死亡率高，建议患者缓解后，有合适供者，应尽早进行异基因造血干细胞移植。所以急性白血病是否需要进行骨髓移植，应根据患者不同的预后风险组以及临床高危因素决定。

白血病皮下出血特点主要是与血小板数量有一定关系，常见白血病是急性白血病，都会引起血小板减少。通常血小板在50×10^9/L以上时，属于轻中度血小板减少，出血问题并不突出，主要是磕碰以后容易出现瘀斑或出血点，自发出血的可能性较小。当血小板在(30-50)×10^9/L之间时，出血倾向较突出，除有皮肤出血外，还有可能牙龈出血或鼻出血。血小板＜30×10^9/L时，自发出血倾向就会变得明显，特别是在＜20×10^9/L时，内脏出血可能性逐渐增多，此时需要关注脑出血问题。因为出现脑出血治疗会比较困难，皮下出血可能是大片瘀斑或躺下即可出现皮肤瘀斑。血小板低到10×10^9/L以下时，内脏出血和脑出血风险会更大，此时需要预防性输注血小板。

白血病，又叫血癌，是一种通俗说法，指血液中的肿瘤，白血病注意包括急性白血病和慢性白血病，具体如下： 1、急性白血病：是比较可怕的一类白血病，包含急性髓细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病。其中良好核型的急性髓细胞性白血病预后较好，如急性早幼粒细胞白血病，目前通过靶向治疗，可治愈。急性淋巴细胞性白血病，包括儿童的急性淋巴细胞性白血病，目前也可治愈。成人的急性淋巴细胞性白血病，治疗相对较困难，病人易对化疗药物耐药，易复发，且生存时间相对较短；2、慢性白血病：慢性白血病并不可怕，包括慢性粒细胞性白血病，以及慢性淋巴细胞性白血病，目前均有较好的靶向药物。如治疗慢性粒细胞性白血病的酪氨酸激酶抑制剂，包括伊马替尼、尼罗替尼等，以及B细胞受体抑制剂等新药的应用，均使慢性白血病的治疗变得较简单。

白血病大多是后天获得的，多是由于后天的因素造成染色体发生畸变，导致急性白血病和慢性白血病的出现。后天获得的因素包括接触有害物质，如苯、氯、农药，以及染发剂中的化学品，积累过多，可造成染色体发生畸变，出现肿瘤性疾病。另外接触射线累积至一定剂量，也可造成染色体发生畸变，出现血液肿瘤。以及反复的炎症刺激，如迁延不愈的病毒感染，反复影响免疫功能，在免疫缺陷的情况下，容易出现白血病。也有部分患者是有肿瘤家族遗传倾向，即整个家系中均易出现肿瘤性疾病，包括体瘤和血液系统肿瘤。但并非出生即发病，在一定年龄段时，可在某些诱因的诱发下发病。

急性白血病时，通常血小板低。慢性白血病，如慢性粒细胞白血病，可能血小板是增高，但并非绝对，具体分析如下：1、急性白血病：因为骨髓中大量的异常急性白血病细胞浸润，导致红细胞系和巨核细胞系受抑制，表现为贫血、出血，如急性藻类细胞白血病，可能伴有凝血功能异常，所以出血表现较重，以血小板下降为主。在临床上，可能会见到极个别急性白血病病人，会出现血小板增多，有可能是慢性白血病转换过来的白血病，或者是伴有内皮生长因子和血小板生成素的升高，导致的血小板增多，是少见情况；2、慢性白血病：如慢性粒细胞白血病，通常伴发血小板增多，属于骨髓增殖性肿瘤的一部分。在临床上见到的白细胞增多，包括粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞。血小板增多病人，要考虑慢性粒细胞白血病的可能，做骨髓和相应的基因检测，能够明确诊断。

影响急性白血病和慢性白血病治疗难度的因素较多，通常和不同的疾病类型有密切关系，具体分析如下：一、急性白血病：急性白血病通常分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞性白血病，此处仅阐述急性淋巴细胞白血病的治疗。在急性淋巴细胞白血病的治疗过程中，不同的发病年龄和患者是否具有特定的致病基因等因素，都和患者的治疗疗效、生存期限有密切的联系。如急性淋巴细胞白血病患儿，通常需要联合大剂量化疗和免疫治疗等治疗方法，大部分患儿都可以获得较好的治疗效果，可以长期生存。对于成人的急性淋巴细胞白血病患者，疗效较差，通常需要积极进行联合化疗治疗，如果患者有相合的骨髓干细胞供者，建议积极做异基因干细胞移植治疗；二、慢性白血病：1、慢性粒细胞白血病：目前针对慢性粒细胞白血病的靶向药物治疗已较为成熟，甚至可以替代异基因造血干细胞移植。但仍有部分靶向治疗无效或耐药的患者，如果有合适的供者，异基因造血干细胞移植仍是治愈的方法之一；2、慢性淋巴细胞白血病：通常此类患者只有出现治疗指征时才需要治疗，目前已研发部分针对此病的靶向药物，如BTK抑制剂(布鲁顿氏酪氨酸激酶)、泽布替尼等，此类药物都对慢性粒细胞白血病患者的治疗和长期生存，具有较好的效果。所以急性白血病和慢性白血病就治疗疗效而言，通常还是要根据发病年龄、是否有不良的预后基因、是否有靶向药物治疗等具体分析。

总体而言，目前对白血病的治疗有一定信心。现在对于急性白血病，不管是急性髓系白血病，还是急性淋巴细胞白血病，总体的疗效在50%以上，即一半的患者有可能得到长期生活、甚至治愈的效果。联合用药后化疗的缓解率，目前能达到80%以上，即血象和骨髓象基本达到正常水平。最后进行强化治疗或造血干细胞移植，可将总体白血病的治愈率达到50%以上。对于白血病，需要明确诊断然后对疾病做危险分层。判断是高危组的、低危组、还是标危，然后采取综合治疗的办法。治疗包括骨髓移植以及选择移植方式，比如自体移植、异基因造血干细胞移植，可根据危险度进一步判断。化疗以联合用药、规律、定期为原则，化疗后也需根据肿瘤对化疗的反应，判断下一步治疗方案。所以每一步治疗都要做密切的追踪、随访、判断预后，再不停地对治疗方案进行调整，需在严密的观测下进行规律治疗。

幼稚粒细胞百分比偏高的情况具体如下： 1、原始粒细胞增多：如果是外周血看到原始粒细胞增多怀疑是白血病，需排除急性白血病； 2、幼稚粒细胞也可指中幼粒和晚幼粒偏高，此时需警惕慢性粒细胞白血病。 不管是哪种情况，需结合血常规检测结果和是否有贫血、血小板减少、病史、查体等进行判断。如观察患者是否易发烧、感染、出血、乏力等；是否有肝脾、淋巴结肿大。如果患者具有上述部分或具有几部分异常，需进行骨髓检查、染色体基因检测、流式细胞检测等，以判断患者是有血液系统恶性肿瘤，还是有其它疾病。

急性淋巴细胞白血病B，在青少年幼儿的时候可以治愈，也是在急性白血病里治疗疗效非常好的类型。但是成人急性淋巴细胞白血病B，疗效并不好，相对的缓解率会更低，而且相对容易复发。特别是容易从中枢部位、男性睾丸部位复发，导致这类患者生存时间较短。通常成人的急性淋巴细胞白血病B，主要采取化疗手段，如果加用靶向药联合化疗，会提高深度缓解的比例。对于成人类型的急性淋巴细胞白血病B，建议患者做干细胞移植手术，进行异基因造血干细胞移植，或自体造血干细胞移植来改善整体的疗效。但是儿童的急性淋巴细胞性白血病B可以治愈，治愈后患儿成年时，依然可以和正常人一样工作、生活。

急性白血病出血的主要原因是血小板减少，而急性早幼粒细胞白血病合并严重凝血功能障碍及肿瘤细胞、感染对血管的侵蚀也是出血的重要原因。血小板减少是急性白血病的典型表现，白血病病人会表现为出血、贫血以及感染，尤其是出血和感染，属于急性白血病重要的首发症状。部分病人会表现为口腔黏膜出血或鼻衄，而部分病人会表现为手术后伤口愈合不良，长期出血，经过进一步检查确诊为急性白血病，这种情况在临床上也能见到。急性白血病引起的出血常会出现血小板减少，化疗之后骨髓抑制会导致白细胞、血小板水平的下降，进一步加重出血，严重的病人可能会出现口腔血疱或脑出血。目前，急性白血病出血，尤其是脑出血，属于死亡率最高的病因之一，应引起重视。为预防出血，应尽量减少病人的活动，要求绝对卧床，进食容易消化的食物，并且避免食用带骨头、鱼刺的食物。