急性心力衰竭

既往存在心脏病，并非绝对不能注射新冠疫苗，心脏病患者除外急性冠脉综合征、急性心肌缺血加重、急性心力衰竭，或慢性心力衰竭急性加重，且不存在未控制的严重心律失常，可酌情考虑注射新冠疫苗，同时需除外以下常见相关禁忌：1、既往对任何疫苗成分，或辅料成分过敏，尤其是过敏体质患者不推荐进行新冠疫苗注射；2、因病毒、细菌、寄生虫等感染导致发热患者，发热期间不推荐进行新冠疫苗注射；3、存在未控制的急性疾病，或慢性疾病急性加重期患者，不推荐进行新冠疫苗注射，如未控制的高血压、未控制的心律失常、未控制的心功能心力衰竭患者，以及慢性喘息性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺病急性加重期等，均不推荐进行新冠疫苗注射；4、因各种原因导致免疫功能缺陷，或免疫功力低下患者，不推荐进行新冠疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植、免疫抑制剂口服治疗期间、HIV感染患者，以及其他原因导致免疫功能低下患者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、部分特殊人群，如孕妇、癫痫患者等，亦不推荐进行新冠疫苗注射。但具体个人能否进行新冠疫苗注射，以免疫接种部门解释为主。

急性心力衰竭是由于急剧心脏收缩或舒张功能下降，导致出现心排血量下降以及肺淤血的状态。心排血量下降表现为烦躁、乏力，是由于影响到心脑的血供所致，另外患者会出现胸闷、气短。肺淤血的症状主要是出现呼吸困难，甚至要端坐呼吸，伴有大量出汗，主要原因是心脏输出量不足导致组织灌注不足，同时由于肺毛压升高导致肺淤血产生，所以患者会表现为极度呼吸困难。急性心力衰竭通常见于大面积心梗以及快速的心律失常，包括房扑、房颤、快室率发作、室速，也可能见于心腔压塞、心梗并发症，包括腱索断裂，比如左室的血液在短时间内涌入左房，使其压力骤升，导致肺毛压升高，从而出现肺积水的症状。因此急性心衰是在临床上发病比较急的疾病，病死率比较高，需要给予紧急处理。

急性心力衰竭主要是低氧表现，所以要做氧疗，还有强心、利尿、扩血管治疗。主要是利尿治疗，利尿的目的是脱水，减轻肺水肿。强心治疗主要是增强心脏收缩力，还可以用药物，如吗啡，减轻肺水肿。用血管扩张药物，是因在心衰早期可能会出现高血压，血压急剧上升，这个时候要用血管扩张药物降低血压。但是，在心衰后期可能会出现休克，即心源性休克，这时要用血管收缩药物维持血压，比如去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物维持血压。但是到达用血管活性药物的情况下，提示情况很危重。危重情况下，还要用到主动脉内球囊反搏装置，维持血压，主要增加脑、肾脏等重要器官的血流灌注。 氧疗情况下，如果单纯吸氧维持不了足够的氧气供应，此时要做气管插管、呼吸机辅助通气。如果由肾脏灌注不足导致肾脏出现肾衰竭，还需要用血液净化治疗进行肾替代治疗。若由冠心病、心梗引起急性心衰，还需进行介入治疗，做PCI手术以及冠脉搭桥等手术。所以，急性心衰的治疗，从轻到重有很多手段，都是为了心衰患者在第一时间能够及时救治，使患者得到很好的预后、转归。

急性前壁心肌梗死是心肌梗塞中非常重要的一种类型，因为前壁心肌梗死会导致患者心功能不全，左室射血分数明显下降，所以急性前壁心梗除胸痛症状以外，还可能出现急性心力衰竭症状。 如果患者在急性期没有及时处理，可能会出现心梗以后心力衰竭并发症。另外，前壁心肌梗死会增加室性心律失常的风险，所以部分病人可能会出现室性早搏、室性心动过速，甚至猝死。此外，急性前壁心梗如果发生透壁心梗，可能会导致心脏破裂，甚至急性死亡。总的来说，急性前壁心肌梗死是心肌梗死中非常重要的一种类型，需要进行积极治疗。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
心衰可分为慢性充血性心衰、急性左心衰、左心衰、右心衰、全心衰、收缩或舒张性功能不全。心衰通常是指急性发作或加重的左心功能异常，心肌收缩力下降，心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环阻力升高、肺充血而出现急性肺水肿，可伴有组织器官灌注不足，甚至心源性休克。心梗、心肌炎、代谢性心肌病等各种原因导致的心肌收缩力下降，或高血压、心脏瓣膜病、先心病、房室间隔缺损等导致心脏负荷过重，都会使心脏泵血功能降低，很多因素都可诱发心力衰竭。常见的诱因有呼吸道感染、风湿、严重心律失常，特别是快速心律失常，如心房纤颤、阵发性心动过速、妊娠、分娩、过量过快的补液、过多的摄入钠盐均可导致心脏负荷增加。药物如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄，过度的体力劳动或情绪激动，以及其他疾病譬如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等均可导致发病。症状表现早期可见有不同程度的呼吸困难，活动加重，后出现夜间阵发性的呼吸困难、咳嗽、憋醒。急性发作出现肺水肿时迅速发展至危重状态，呈严重的呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有焦虑恐惧、咳吐大量的粉红色泡沫痰，并发心源性休克时，患者皮肤湿冷、苍白、发干，出现花斑，尿量明显减少，甚至无尿，常有烦躁不安、激动、焦虑、恐惧、濒死感，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。治疗原则方面，控制和消除各种诱因，及时矫正心血管疾病。给予面罩、鼻导管吸氧或用呼吸机辅助通气。给予吗啡、袢利尿剂、扩血管强心，将患者至于坐位或半卧位，双腿下垂，限制液体入量，监测尿量。心源性休克患者给予血流动力学监测，并采取主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置。各种非药物治疗效果不理想，必要时需要考虑进行外科手术干预。

血压突然升高应先明确之前是否有高血压。以往是原发性高血压，突然出现血压升高，诱因较多，比如天气转寒，老年患者血管收缩，血压升高；情绪紧张或激动，血压也会升高，比如与家人吵架、生气。以往是继发性高血压，血压升高由其它疾病所致，其它疾病发作时，血压会随之升高。 临床医生需要针对个体情况进行具体分析。老年人平素血压较高，受到天气影响或者感染、发热等引起急性心衰，血压会突然升高，这种情况非常危险，医生需要结合急性心力衰竭，尽快采取降压措施，将血压将至可以接受的范围内，才能缓解心衰症状。所以，高血压本身不会致命，并发恶性事件才会致命。

如果高血压患者突然血压升高到180mmHg，首先要明确是否规范测量血压，如果规范则该血压存在参考价值。其次要排除一下引起高血压的诱因，比如是否为情绪激动、运动时量得的血压。 一般要在消除诱因并安静休息10-30分钟以后，再一次测量血压，如果高压还是180mmHg，根据血压分级危险分层评估，患者属于3级高血压，属于高危或极高危患者，即患者出现心血管不良事件的风险比较大。 有可能会出现心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭或脑出血、脑梗死等。特别是有主动脉夹层的患者，要防止主动脉夹层破裂出血的严重后果。 如果血压是突然增高到180mmHg又伴有严重头疼，胸闷等症状，或患者本人也比较紧张，像这样的患者建议去医院降压治疗，必要时还要做心电图、头颅CT等相关检查，以防心血管不良事件的发生。 如果是因为收缩压平时偏高的高龄高血压患者，高压从160mmHg升高到180mmHg，患者又没有任何不舒服的症状，可以通过口含降压药或口服平时降压药，不一定马上去医院，但是要注意血压监测、按时服药。 建议选用1-2种长效的降压药，同时要坚持良好的生活方式，保持正常体重，还需要控制好血脂，保持身心愉快。

急性心力衰竭是比较严重的急症，发生急性心衰以后，应尽快到医院就诊。 如果已经发现急性心衰，一般以急性呼吸困难为主要表现，这时马上搬动可能会出现问题。若家中有利尿药物，可以先口服利尿药物，或者用扩血管药物缓解症状，包括硝酸酯类或者保心丸类药物。如果家里备有制氧设备或者有氧气等，可以进行吸氧。同时，发生急性左心衰竭时无法平躺，取舒适体位即可，并尽量减少活动。

儿童急性心力衰竭的主要原因是先天性心脏病、心肌炎，如果是先天性心脏病，目前治疗先天性心脏病的手段很多，比如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，都可以通过手术进行治疗，预后相对会比较好。如果是严重先天性心脏病，比如法洛四联症，比较难治愈，心衰可能会反复发作，而且患者预期寿命会比较短。 儿童如果有发热，出现心肌炎，心力衰竭控制不好，很容易发展成扩张型心肌病，一旦发展成扩张型心肌病，比如天气变化或者运动时会诱发心衰发作。由于心肌炎引起的心衰，预后相对稍差。

心肌炎和心肌病不同，病毒性心肌炎是急性疾病，因各种病原微生物侵犯心肌，或在人体引起感染2周后发生自身免疫性抗原抗体反应，造成心肌发炎，引起心肌急性心力衰竭或心室心律失常，心房到心室传导阻滞，或出现各种早搏的一个病理过程。 相对来说，严重的病毒性心肌炎不常见，但有一部分病毒性心肌炎可逐渐引起心脏扩大，转化为心肌病。而心肌病部分为原发性病变，不明原因；部分有明确原因，如酒精性心肌病、糖尿病微血管性心肌病，在此基础上，发生心脏逐渐扩大，慢性心力衰竭和相应心律失常。