心衰

引起老年人胸腔积液的原因较多，并不可怕。老年人胸腔积液分为良性胸腔积液与恶性胸腔积液两大类，良性胸腔积液多见于胸膜炎、肺炎、肺部感染，主要原因为心衰、肾功能不全、低蛋白血症等。恶性胸腔积液，主要是由于肺癌侵犯胸膜、肺转移癌侵犯胸膜、胸膜恶性间皮瘤等疾病引起。老年人出现胸腔积液，应到医院做全面检查，判断是良性胸腔积液或恶性胸腔积液，针对良性胸腔积液做对症治疗后，胸腔积液可自行吸收。恶性胸腔积液治疗较困难，必要时需进行胸穿或闭式引流，将胸腔积液引出，针对原发疾病做进一步治疗。部分胸腔积液经过治疗后，较顽固且难以吸收，而且大量恶性胸腔积液，会造成肺功能减退、影响心脏功能，甚至营养不良等后果。此时需考虑做外科干预，行胸腔引流加胸膜固定术，从而控制恶性胸腔积液。

心脏瓣膜置换以后，必须终身服用抗凝药，最常见的是华法林。华法林可以有效抑制血栓形成，防止血栓卡住机械瓣。机械瓣对人体来讲是异物，如果没有抗凝药物，很快就把瓣膜的关节卡住。临床上卡瓣的风险非常大，会造成心衰，突然死亡，所以这个情况是非常关键的。儿童服用华法林非常困难，因为儿童的生长发育非常旺盛，如果华法林的剂量没有及时调整，剂量过大、剂量过小都会有严重的生命危险。剂量过大会出现全身出血，最严重的就是脑出血。如果剂量过低，会造成血栓形成，卡住瓣膜。所以儿童做机械瓣置换以后，华法林的服用是非常关键的。可以通过频繁的随访，测定华法林的浓度，以及凝血时间。通过国际标准化时间来控制华法林的剂量。

结构性心脏病，即心脏结构出了问题，一般常见于心脏瓣膜疾病，比如二尖瓣关闭不全或狭窄、主动脉瓣关闭不全或狭窄、三尖瓣关闭不全或狭窄，甚至肺动脉瓣关闭不全或狭窄。它可以为先天性，也可以为后天性。一般来讲，后天的主要为风湿性疾病。结构性心脏病症状与普通心脏病的症状没有多大的区别，它发展到一定程度后，可出现心律失常或心衰。在治疗方面，肯定要将心脏结构换到正常后，患者才可有效治疗，否则药物保守治疗主要是进行心功能控制。早期将坏的瓣膜换成正常后，患者预后较好。一旦心脏扩大，心衰出现后，将瓣膜换成正常瓣膜后，患者寿命和生活治疗也可受到一定影响。

主动脉缩窄是指主动脉弓到降主动脉横弓与降主动脉之间，峡部位置易造成缩窄，通常分为动脉导管前型和动脉导管后型： 1、导管前型的缩窄：常合并主动脉横弓的发育不良，表现为差异性紫绀，手指甲为红色，而脚指甲为紫绀； 2、导管后型的缩窄：较常见，缩窄的轻重取决于缩窄的程度，缩窄相对较轻，症状不明显，缩窄越重，会出现左心衰症状，需早期治疗。

二尖瓣的作用是让血液从左心房向左心室进行单向的流动。二尖瓣关闭不全会使患者心房压力增高，出现肺淤血。急性发作时，短期内出现腱索断裂或感染瓣膜剥离，因心梗使瓣膜功能变化迅速，进而出现左心衰引起的呼吸困难、憋气、咯血、咳嗽等。此外，部分患者会因长期的二尖瓣关闭不全，心房受到牵拉、扩张，出现房性心律失常，如房颤等心脏不规律跳动，导致心房易出现栓塞。

心脏支架手术本身危险不大，支架病人风险主要来源于疾病本身，就是看患的什么病。如果冠心病、急性心肌梗死、冠心病不稳定性的心绞痛疼还是冠心病稳定性心绞痛。 对于一个冠心病稳定性心绞痛的患者，风险就低，对于一个冠心病急性心肌梗死的患者，风险就高。同样是急性心肌梗死，还要看心肌梗死的危险分层，是低危、中危、高危还是极高危，如是一个极高危患者，急性广泛前壁心肌梗死伴有心功能Ⅳ级。心功能Ⅳ级就是心衰加上心源性休克，这种患者如果不做急诊支架，死亡率接近100%。如果做了支架，在医生抢救的情况下死亡率能降低50%以上，就是说100个急性广泛前壁心梗有心源休克、有心衰的患者，做手术以后还会有40多例死亡，这个风险还是很大的。稳定性冠心病患者的风险就很小，基本上1000个人做手术，稳定性冠心病患者也不会有几个出现风险。

心脏患者，尤其是瓣膜置换术后要调整心功能，调整心功能是因为心脏瓣膜病术前是长期过程，对于心脏功能的影响是长期的，已经累积到很严重的病变才需要做手术，同时在术后虽然把心脏瓣膜换掉，换成人工的瓣膜，瓣膜本身恢复正常，但是心肌功能还需要长期恢复，一般需要2-3个月到半年的恢复时间。 患者在瓣膜置换术后出现心衰，多数都是由于术后出量的心功能维护没有达到非常好的标准。一般会用以下几种方式，首先用药物治疗，包括强心和利尿药物，强心药物一般选用地高辛，利尿药物又分为保钾类和非保钾类的利尿药物来进行，增加人体排尿，减轻心脏负担。利用非保钾利尿药物的过程中，还要注意监测血钾的水平，如果血钾水平4mmol/L以下，要定期补充血钾。同时监测抗凝，调整华法林的用量让国际化标准化比值在相应范围之内，这是治疗瓣膜术后心衰的主要步骤。

心脏移植是指通过手术将捐献的心脏移植到患者体内，使终末期心脏病患者心脏功能得到良好恢复的一种外科治疗手段，又称为原位心脏移植术。心脏移植术适用于经过药物治疗无法缓解或逆转的终末期心衰、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病患者。目前来说，心脏移植手术是一种比较成熟的技术，由于供体缺乏限制了它的发展。

心脏移植适用于晚期的心脏患者。最常见的晚期心脏病，各种各样原因导致的心衰。一般是患有心肌病，如瓣膜病引起心脏扩张后的心肌病。心脏的肌肉像弹簧一样收缩，因各种原因弹簧被拉长，失去弹性无法恢复。在国外导致的是缺血性心肌病，也就是冠心病。心肌因供血不足而坏死，无法再生。 除了最常见的两种心肌病，还有原发性心肌病、酒精性心肌病、妊娠期心肌病、尿毒症期心肌病等。心脏的瓣膜、冠脉、电传导都是可以靠医生的手来重建，但唯独心肌不可重建，一旦出现问题不可逆。这时就需要用心脏移植解决，但并不是患病后就要做心脏移植，早期可采用药物治疗、机械辅助。所以在各种指南和专家共识里面都写到，一般预期寿命小于1年的情况下，就需要去做心脏移植。

心脏移植并发症如下： 1、供心衰竭，主要是指供体植入体内后，没有达到正常的心脏供能作用，原因可能是供体本身引起，也可以是受体因素的影响，还包括心肌保护方法和供心在运送过程中保护措施不力或者手术技巧的问题等； 2、单纯右心衰是心脏移植后早期的并发症之一，而单纯右心衰的原因很多，包括肺动脉高压、心肌缺血耐受性低、右冠状动脉内有进气或者脑死亡毒素的影响； 3、心脏移植后早期出血多为外科原因引起，在心脏移植的四个吻合口均易有压力和心脏舒缩活动而引起的出血； 4、感染是心脏移植术后死亡和并发症的重要原因。感染包括细菌感染、真菌感染、病毒感染等； 5、排异反应； 6、移植心脏的冠状动脉硬化，由于移植心脏是离断神经，所以冠心病的发现比较晚，症状也不如普通冠心病以心绞痛为主，甚至不存在心绞痛； 7、三尖瓣关闭不全，除了右心衰和肺动脉阻力高的原因以外，常见的原因包括不正确的心内膜活检，或多次心内膜活检导致的三尖瓣腱索、乳头肌的断裂造成。