心脏搭桥

讲解医师：许耀强  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院三级甲等心血管外科
心脏搭桥手术目前来说属于心脏外科的一类常规的开胸手术。心脏搭桥手术的风险大小取决于每个病人的病情的轻重程度。心脏搭桥又名冠状动脉旁路移植术，它的主要方法是放弃坏死的血管，创建新的血管道路，改善心脏局部供血。如果只是前降支出现病变，通常可以进行微创手术来治疗。这种手术风险也比较小，而如果存在心脏血管的多处狭窄和堵塞，则通常需要开胸、停跳、建立体外循环等方法。这样会明显提高手术治疗风险，这种手术要求患者有很强的承受能力，所以心脏搭桥的风险比较大。

心脏搭桥手术后脚肿的原因如下： 1、腿部大隐静脉仍然是冠脉搭桥手术最常用的桥血管，原来经过大隐静脉回流的静脉血，在取下大隐静脉后，需要通过深部静脉回流建立新的侧支循环，才能获得较好的回流。而建立过程需要一段时间，通常是数月到1年，在此期间，下肢静脉血液回流会再出现不同程度的受阻，因此取下肢大隐静脉以后，下肢会出现不同程度的肿胀。一般通过抬高患肢或适当进行局部按摩，可促进血液回流，消除肿胀； 2、搭桥术后心功能不全：心功能不全可以出现双下肢水肿，可以通过强心、利尿等治疗来改善心脏功能，从而改善下肢水肿。

纵隔肿瘤的开放手术，纵隔肿瘤分为前纵隔和后纵隔肿瘤，多数情况下，前纵隔肿瘤如果需要开放手术、开胸手术，一般选择平卧位正中切口，就是要把胸骨劈开，切口跟心脏搭桥的开放手术的切口一样，既然要开胸手术，多数情况下，肿瘤很大，跟重要脏器有关；如果偏右侧或者偏左侧，有可能会在正中劈胸骨的基础上，根据具体的位置往左或者往右，再延长一个开胸的切口，形成一个L型或者倒L型的切口。如果是后纵隔肿瘤，如果需要开胸手术，他的体位一般根据肿瘤偏左，还是偏右，选择左侧开胸或者右侧开胸，具体情况要根据具体病情分析。

心脏供血不足导致的疾病，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病，其治疗主要有以下几方面： 1、饮食运动治疗：程度较轻者，可通过适当饮食、运动缓解； 2、药物治疗：心脏供血不足比较严重时，建议服用扩张血管、改善血液循环的药物，如硝酸甘油等； 3、手术治疗：冠心病进一步加重，血管出现严重堵塞，或完全闭塞，需要紧急手术治疗。目前冠心病手术治疗方案较多，技术非常成熟，如PCI治疗、心脏搭桥手术等。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

心脏搭桥是治疗冠心病非常经典、非常有效的一种方法，当然通俗的讲，心脏搭桥是从病人身上再取另外一个血管，绕过狭窄的冠状动脉，再给他重新建立一条血液通路。当然手术比较精细，现在国际上主流的有两种思路： 1、在体外循环下，心脏停跳的情况下进行搭桥，它的好处是心脏停跳了，心脏非常安静，医生吻合起来非常细致、非常精确，操作起来很方便。缺点是因为有体外循环，可能会增加出血量，对病人的身体会有一定影响； 2、另外一种思路是不停跳，非体外循环的搭桥，是用各种各样的方法保证心脏还在跳动，但是同时医生进行相应的搭桥吻合，它的好处是病人的恢复比较快，创伤比较小，相应的出血量也比较小，但是它的缺点是因为心脏一直在跳，可能对医生的技术要求非常非常高。 这两种方法现在国际上没有说哪个一定好，一定不好，没有绝对的优劣之分，但是它的唯一要求是病人和医生习惯哪一种，适合哪一种就选哪一种，不过现在总的国际上来说还是停跳的体外循环下搭桥的数量占多数，非体外循环下心脏不停跳的手术总数还是少一点。

由于冠状动脉狭窄引起的缺血可以通过搭桥手术得到改善，甚至完全纠正，使缺血的心肌重新得到血液的供应。手术的效果对病人有益，正常的情况下没有其他问题，病人不会有任何后遗症。 但是任何有创的治疗都不会百分之百安全，如果搭桥手术合并有其他的问题，比如合并有脑血管狭窄，患者很可能在做手术的过程中出现脑血管的并发症，以后会出现后遗症。 如果没有这些问题，单纯的进行冠状动脉搭桥手术一般不会有后遗症。

心脏搭桥手术更多是考虑生理年龄，而不是实际年龄，即病人身体状况比年龄更重要。比如80多岁患者，如果身体状况很好，能下地活动和正常饮食，没有其他严重并发症，没有严重重要脏器的问题，手术非常安全，年龄对于手术是相对危险因素，不是绝对危险因素。 如果病人80岁还可以跑步，相当于60岁年龄，生理年龄就是60岁。所以，身体状况决定了手术危险性，如果身体状况不好，危险性就高，实际年龄是次要因素。

病人通常在做完心脏搭桥手术拆线后可以回家，但回家以后病人并没有完全恢复正常，还存在相关问题，比如胸骨没有完全愈合、心脏功能没有完全恢复正常等，在术后早期需要给予特殊护理，主要包括几个方面： 1、胸骨护理，病人可能活动时会感觉到胸骨有响动或者疼痛，说明胸骨还没有完全愈合，需要引起注意。病人起卧时要有人帮忙，或者自己缓慢起卧，避免胸骨错动，加快胸骨愈合； 2、饮食问题，术后早期可以吃容易消化、质软的食物，等到病人能够活动，活动量增加以后可以逐渐恢复正常饮食； 3、活动问题，如果病人恢复顺利，鼓励尽早下地活动，根据病人情况尽量多下地活动，增加锻炼，但要量力而行； 4、气道护理，如果病人有轻微气短、咳痰，多属于正常现象，可以帮助病人排痰。

心脏搭桥术后住院期间的危险有几方面，术后首先判断病人全麻后是否清醒，因为心脏搭桥病人大多在70岁左右，可能合并脑血管疾病，全麻后可能不清醒，支架搭桥手术中可出现脑梗塞、脑出血导致术后不清醒。 判断术后有无大出血可能，术后大出血非常危险。手术后近期如出现急性心梗，也是非常危险的事件，如前降支急性心梗可导致病人死亡，是近期危险的一种，近期危险还包括心功能不全。不规律服药，没有定期复查、运动，没有循序渐进改善生活习惯都可能导致远期危险。

入院后做完基本检查后需做冠状动脉造影检查，冠状动脉造影后5天再考虑做心脏搭桥手术，术后10天左右出院，一共需2-3周。如病人从外院转来，已经做过冠状动脉造影检查，住院以后直接停用双抗，低分子肝素准备5天左右再做心脏手术，一般需2-3周左右出院。 如病人术后出现切口愈合不良，或心脏搭桥手术同期合并瓣膜手术，住院时间有所延长，但并非绝对，根据病情尽早出院可改善病人心情，利于康复。