心脏搭桥

通常心衰自然病程为5年左右，即用5年生存率衡量心衰患者的预后。在现有各种改善预后药物及先进技术的应用情况下，心衰并有脚肿表现的患者预后较大改善，不局限于原来的5年左右生存率，可以延长至十几年甚至几十年。心力衰竭为各种心脏病的终末阶段，心内衰竭可以分为左心衰竭、右心衰竭与全心衰竭，在出现右心衰竭或全心衰竭时，会表现为腿肿。针对心衰患者不同病因，还可采取一系列病因治疗，如冠心病患者可以通过心脏搭桥、冠脉支架植入，可以进行血运重建。还有一系列的改善心衰症状药物，比如强心剂、利尿剂、血管扩张剂等，均可以明显改善患者症状与血流动力学。在此基础上也可以应用金三角药物，包括ACEI、普利类及沙坦类药物，还有醛固酮受体拮抗剂，比如螺内酯类药物，均可以明显改善心衰患者预后。此外还有非药物治疗，比如心脏再同步化治疗、植入双腔起搏器、左心室辅助装置等应用，均可以较大改善心衰患者的预后。

心脏搭桥术后康复一般分三个阶段： 1、病房康复：使用徒手或呼吸训练器，对患者进行深呼吸及有效咳嗽训练，为加快患者引流液排出，促进肺复张，改善肺活量以及促进痰液的排出。患者情况逐步稳定，可选择轻度低强度运动训练，包括靠坐在床头或独立坐在床上； 2、门诊康复：选择心脏康复医院进行，术后2-5周开始，除进行身体情况评估，健康宣教及不良生活习惯纠正外，需参加在心电及血压监护下的中等强度运动训练，包括有氧运动，抗阻运动和柔韧性拉伸，每次运动保持时间大约30-60分，每周3次； 3、社区康复：一般术后1年开始，维持已经养成的运动习惯，纠正不良生活习惯。

常规的心脏搭桥手术，这种普通手术不用切断肋骨。心脏搭桥手术时切断的骨骼不是肋骨而是胸骨，即人体喉咙下的胸骨柄到临近胃部的剑突，该区域属于胸骨。进行心脏搭桥手术时，需使用电锯自胸骨正中切开，使用撑开器将胸骨撑起而暴露心脏，开始体外循环后进行搭桥手术。很多手术，如换瓣手术也是如此进行。因此心脏支架手术需要切开胸骨柄，但不是切断肋骨。心脏搭桥手术的创伤较大，但心脏搭桥手术并非都可以用冠脉支架手术代替，心脏搭桥手术和冠脉支架手术各有各自的适应证。心脏搭桥手术的创伤较大，但如果搭动脉桥，目前证据表明搭动脉桥的桥血管使用时间和年限较长，优于冠脉支架手术。因此在做手术前，患者需询问医生自身的病情，医生会为患者讲解适合支架手术还是搭桥手术，不同手术具有不同的适应证。

心脏搭桥和支架的区别主要是长期效果不同。目前已有较多临床研究显示，支架适用于冠脉三支病变中的一支病变；若冠状动脉三支血管均发生严重病变，或两支血管发生严重病变，则首选搭桥手术。搭桥手术在血管外操作，并不在血管内造成损伤，且使用自体血管，术后血管内无异物，长期效果较好，因此许多患者，包括糖尿病患者，逐渐认识到搭桥虽然创伤较大，但实际上对人体整体效果较好。支架治疗创伤小，适用于轻症冠状动脉粥样硬化，若冠状动脉粥样硬化加重，累及至两支、三支血管，此时支架治疗，损伤或再堵塞的风险，将大于获益。

心脏搭桥术后，患者需继续服用治疗冠心病的药物，预防血管堵塞。在术后需服用2年抗血小板凝集的药物，经典的搭配是阿司匹林加氯吡格雷，如阿司匹林无禁忌症，需终身服药，氯吡格雷需服用1-2年。随着科学进步，以上两种药有一些调整，20%左右患者服用氯吡格雷因基因问题，致服用药物没有任何效果，所以需换另一种抗血板药物，如替格瑞洛。以上药物十分基础，如不服用易出现桥血管堵塞。 除此之外，还有一些药物非常重要，如有冠心病需服用扩冠药，硝酸脂类药物也需要长期服用，以降低患者心率，降低心肌耗氧量。如患者无禁忌症，β受体阻断剂也需终身服用；他汀类降血脂药可抑制粥样斑块堵塞冠脉，故这几种药一直需要服用。 如患者有高血压，需一直服用降压药；如患者有痛风、高尿酸，也需一直服用相应药物；如患者有糖尿病，需一直服用降糖药。合并服用抗血板药、他汀类药物、β受体阻断剂和硝酸酯类药物，是最经典的范畴。在患者长期服用阿司匹林时，因副作用可能会导致胃出血，需配合质子泵抑制剂，最常使用的是雷贝拉唑。

心脏搭桥以后，建议患者特别关注以下几点： 1、观察症状有无缓解，如果与术前相比，症状有明显缓解，则不必过于担心。如果有活动后的胸闷、气急或胸痛，甚至会突然感到心前区压榨性的疼痛，要当心冠心病是否复发，及是否存在桥血管堵塞； 2、保障冠状动脉搭桥术后桥血管通畅最重要的一点是患者要控制好血压、血糖和血脂。搭好的桥需要长期保养，需按照医嘱认真服药，控制好血糖、血脂，规律服用抗血小板药物。 3、吸烟是冠心病一个独立危险因素，患者应做到绝对戒烟。如果患者术前抽烟，术后一定要戒掉； 4、长期保持清淡饮食，低盐、少油，尽量少吃红肉和四个脚动物的肉，可以多吃鱼和虾，尽量不要吃蛋黄、动物肝脏等高胆固醇的食物。少喝酒，可以适量喝一点红酒，能够起到比较好的控制血糖和血脂的作用； 5、适当运动，保持体重； 做好以上几点，患者的远期预后较好，冠脉搭桥术后患者通常可以恢复正常的工作和生活。

心脏搭桥术又称为冠脉搭桥术，进行冠脉搭桥术后的患者，通常可接种新型冠状病毒疫苗，但建议患者在手术3个月后，待患者术后免疫功能得到进一步恢复后，即经过第1次术后复查后，再考虑接种疫苗较为稳妥。部分冠脉搭桥术后的患者由于合并有其他慢性病，比如高血压、糖尿病、高脂血症，术后药物治疗比较重要，如果患者在规范药物治疗控制下，血压、心率比较稳定，且身体情况、伤口恢复较好，则可接种新型冠状病毒疫苗。但患者年龄在50岁以上，且术后恢复较差，如血压、心率控制不良，并伴有发烧、感冒或其他器官急性症状或患者有脑梗、卒中病史，则建议患者完善术后第1次复查，根据自身情况决定是否注射新型冠状病毒疫苗较为安全。

讲解医师：赵舟  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院心外科
心脏搭桥术也叫做冠状动脉旁路移植术或心脏架桥术。搭桥手术和内科介入治疗、药物统称为治疗冠心病的三驾马车。搭桥手术，顾名思义是通过获取患者自身的血管，包括乳内动脉、下肢的大隐静脉和手臂的桡动脉等，作为桥血管材料，将狭窄的冠状动脉远端和主动脉连接起来，从而让血液绕过狭窄的冠脉，达到达到缺血心肌的部位，从而改善心肌的血液供应，缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量和降低猝死的风险，这种手术即称为冠状动脉旁路移植术。它是在缺血的心肌与主动脉之间建立起一条通畅的路径，因此，也有人形象地将其称为“在心脏上架起了桥梁”，俗称“搭桥术”。搭桥手术使用乳内动脉到前降支的搭桥最为经典，它的远期通畅率也最好，乳内动脉到前降支十年的通畅率高达90%到95%，远远高于目前其他的一些治疗。

心脏搭桥手术方式包括两种，一种是体外循环下手术，即常规的体外循环手术，另一种是非体外循环下手术，即跳动性搭桥手术。由于患者年龄越大，合并症越多，为避免体外循环损伤，对高龄的、心肺功能障碍，或合并其他脏器功能不好，耐受差的情况下可做非体外循环搭桥。现在这两种技术均较成熟，从全国的最新的统计数据来看，围术期死亡率不到1%，五年的存活率在80%以上，十年的存活率在80%左右。

大隐静脉是心脏搭桥手术目前最常用的材料。大隐静脉是腿上的一条血管，在内侧踝关节的前方，切开后即可看到，从踝关节一直延伸到大腿根部。事实上用大隐静脉就能完成冠脉搭桥手术，大隐静脉是人体血管的基础。但大隐静脉并不是最好的选择，其管壁较薄、没有弹性且有静脉瓣，远期通畅率并不是非常高。 动脉桥是最好的搭桥选择，在胸骨的左侧贴着骨头后沿的胸廓内动脉，又叫做乳内动脉，一般取左侧的乳内动脉搭到前降支上。所以全世界最通行的办法，是在左前降支用左侧的乳内动脉搭桥，静脉用作搭其他的桥。把质量最好的血管用到最重要的地方。 部分医生做得更细致，用胃网膜的动脉，穿过膈肌搭在心脏的后方，我们自己医院也做过，取两条桡动脉搭在心脏上，但都没有成为常规方法，并不是这些动脉不好，而是比较麻烦，所以普遍选择大隐静脉加乳内动脉、左侧乳内动脉作为搭桥手术的材料。