心肌梗死

心肌梗死是冠心病的严重并发症，其主要原因是冠状动脉因动脉粥样硬化，造成管腔完全闭塞或接近完全闭塞，是动脉粥样硬化的严重并发症。在动脉粥样硬化的基础上，斑块逐渐进展，堵塞管腔，或因斑块突然破裂继发血栓形成，造成管腔完全闭塞。根据病变血管情况，其梗死部位范围不同。左冠状动脉前降支闭塞，可引发左室前壁心肌梗死，当前降支中远段闭塞时，可造成前间壁心肌梗死，当前降支近端闭塞时，可造成广泛前壁心梗。左冠回旋支闭塞，可造成左室高侧壁心肌梗死，表现在心电图I导联、aVL导联，ST段抬高及动态演变。右冠脉发生闭塞，可造成右心室心肌梗死，心电图表现为V3R-V5RST段抬高及动态演变。中国人以冠脉右优势为主，右冠脉供应右心室，还供应左心室下壁和正后壁，因此右冠脉闭塞也可并发左室下壁和正后壁心肌梗死。

心肌梗死比较常见的死亡原因包括以下几方面：1、恶性心律失常：心肌梗死后缺血的心肌可能出现电活动紊乱，导致恶性心律失常发生，包括室性心动过速、室颤或心脏停搏等，恶性心律失常的发生通常会导致心梗患者猝死，因此危害较大；2、心脏破裂：心肌梗死部位会失去正常心肌组织的韧性，变得比较软弱，不容易承受心腔内的高压力，所以心肌梗死后由于心腔内的高压，坏死心肌可能出现破裂，一旦出现心肌破裂，患者基本也没有办法进行挽救；3、泵功能衰竭：同时由于心肌梗死带来的心肌损伤，心脏功能可能出现下降，甚至心源性休克。如果心脏出现急剧的心功能下降，血泵功能不能满足机体对于血液的需要，就有可能出现心源性休克，甚至出现严重的泵功能衰竭，导致患者死亡。心肌梗死是冠状动脉斑块破裂发生急性血栓，导致冠状动脉的管腔出现急性闭塞，从而使部分心肌失去血液供应，发生缺血坏死导致的一系列临床症状，叫做心肌梗死。

老年人心肌梗死的临床特点，主要包括以下几个方面：1、无痛性或不典型性：在心肌梗死发生时，可能无明显的胸疼症状，只觉得乏力和胸闷，部分病人可能以消化道症状为主要表现，容易漏诊；2、并发症多：容易合并心力衰竭、感染或各种类型心律失常；3、预后较差：老年人心肌梗死的预后相对较差。所以心肌梗死，对于高危病人，如已有长期高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史等，并且年龄>65岁，即使未诊断为冠心病也需积极处理。可进行冠脉评估，如在临床上先进行冠脉CT检查，观察是否有冠脉病变。没有症状的冠脉病变，但已经达到冠心病的程度，需根据程度进行药物治疗，或进一步介入治疗。一旦病人出现相应症状以及心电图动态变化时，需及时诊断，并做相应的治疗和处理。

心肌梗死是冠心病严重类型，可以引发一系列并发症，严重影响病人预后，接诊后会采取一系列治疗手段，开通梗死相关血管。在此基础上，护理也具有较重要意义，通常需要注意以下护理问题：1、生命体征护理：护理人员需要密切关注病人生命体征，即体温、血压、脉搏、心率，以及血氧饱和度等指标。一旦严重偏离正常值，需要及时通知医生，给予相应判断以及处理；2、临床表现护理：心肌梗死病人会出现胸痛、焦虑、紧张表现，有效缓解上述症状产生的相应影响，对于病情恢复也较重要，可能需要护理人员进行安抚，酌情应用镇静药；3、相关并发症护理：心肌梗死病人在接受抗栓治疗时，可能会出现相关出血并发症。护理应该注意皮肤、黏膜有无出血征象、瘀斑、出血点，也要注意大小便颜色，比如尿液是否发红、大便是否发黑、是否出现泌尿系统及消化道系统出血；4、体位护理：心肌梗死病人存在体位保护问题，对于意识不清、存在误吸风险病人，需要采取头高位或半坐位，避免胃肠道食物、胃液反流，进入气道引发窒息；5、生活护理：部分心肌梗死病人可能需要一段时间卧床休息，及时令病人活动，并给予下肢按摩，可以避免形成静脉血栓。以上为心肌梗死病人常见护理问题，需要予以关注，与医生协作、加强护理，才能改善预后。

心肌梗死检查项目要根据是急性心肌梗死或慢性心肌梗死决定，如果是怀疑有心肌梗死，常见检查如下：1、心电图：是最基础的检查，如果病人有胸痛、胸闷症状，怀疑可能是心肌梗死，要即刻就近做心电图，明确心电图有无变化，有时要连续地做心电图，动态观察心电图的变化；2、抽血化验：除了做心电图，对于高度怀疑心肌梗死的病人，还需要抽血化验心肌酶学、肌钙蛋白。如果病人有心肌梗死的症状，心电图又有动态的ST-T改变，同时结合心肌酶学或者肌钙蛋白升高，提示可能已经出现心肌损伤，可以诊断为心肌梗死。一经诊断心肌梗死要及时进行处理，因为心肌梗死是急症，处理及时与不及时的预后完全不同。建议病人需要急诊，做血运重建，包括溶栓和PCI(经皮冠脉介入术)，即放支架。

心肌梗死和心绞痛主要区别包括以下几方面： 1、疼痛持续时间：心绞痛疼痛多持续约数分钟甚至十余分钟，心肌梗死持续时间更长，可以达一个小时甚至是数小时； 2、疼痛程度：心肌梗死疼痛较心绞疼更为剧烈，可伴有出汗、晕厥，甚至猝死感； 3、诱因：心绞痛多在劳累、情绪激动、受寒、饱食等情况下诱发，心肌梗死常没有诱因； 4、频率：心绞痛发生较频繁，而心肌梗死发生不频繁； 5、缓解方式：心绞痛经过休息、舌下含化硝酸甘油可缓解，心肌梗死含服药物不能缓解； 6、心电图表现：心肌梗死可出现典型的心电图动态演变，可以根据心电图明确心肌梗死部位，心绞痛患者心电图多表现为ST段压低、T波低平倒置，无明显动态演变过程； 7、实验室检查：心肌梗死患者大多有心肌损伤，因此出现心肌损伤标志物CKMB、肌钙蛋白等升高，心绞痛患者心肌损伤标志物无明显升高； 8、其他：心绞痛极少有气喘、肺水肿，血压常升高或无显著改变，查体无心包摩擦音，无坏死物质吸收表现。心肌梗死常有气喘和肺水肿，血压常降低，甚至发生休克，还会有心包摩擦音，有坏死物吸收表现。

如果明确为急性广泛心肌梗死，首选介入治疗开通血管，再考虑药物治疗，通常药物选择如下：1、双联抗血小板药物：属于首选用药，包括阿司匹林和氯吡格雷；2、他汀类降脂药物：或者称之为调脂药物，以阿托伐他汀为首选；3、β受体阻滞剂：可以减少心肌耗氧、减慢心率、保护心肌，主要以美托洛尔或倍他乐克为主。临床需根据血压和心率的情况，调整倍他乐克的剂量；4、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：为普利类或沙坦类药物，可以抑制心肌重构，阻断RAAS系统激活，防止交感风暴以及其他的心律失常出现；5、低分子肝素抗凝药物：包括单硝酸异山梨酯，能够扩张冠脉，减少心绞痛，缓解心绞痛。此外，临床上还可选择对症处理的药物，比如静脉给药的药物，包括罂粟碱类药物，口服药物基本上为上述几大类。

心肌梗死即心脏主要动脉，即冠状动脉，因各种原因发生完全堵塞。主要由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致血小板聚集，引起整个管腔闭塞，导致心肌梗死。心肌梗死发生后，心脏局部心肌细胞在短时间内，如果没有得到血液及时恢复，会发生坏死。而心肌坏死后无法再生，对心脏长期预后不利。所以，心肌梗死需早发现、早治疗，一旦出现胸痛无法缓解，尤其持续超过半小时，需要高度警惕发生心肌梗死。 一旦发生心肌梗死后，应该及时到医院就诊，通过询问典型症状、心电图检查，即可诊断是否发生心肌梗死。一旦发生心肌梗死，需尽快开通血管，通过放置支架或进行球囊扩张解决问题。患者应该有一旦发生胸痛不能缓解时，马上到医院的意识，缩短从心肌梗死发生到血管开通的时间。

如果明确诊断大面积心肌梗死，需要及时就诊，进行相关的治疗。治疗主要是及时开通血管，只有血管开通后去除血栓，才能最大程度挽救濒死的心肌，防止大面积心肌坏死进一步加重。可选择的治疗方法，包括冠状动脉介入治疗。如果没有条件的情况下，可以进行药物溶栓治疗，但归其根本，仍然是尽量解除血栓、恢复血流。并且要在最短时间内，完成血流恢复。发生大面积心肌梗死，容易出现各种并发症，比如恶性心律失常、急性心力衰竭等。所以在治疗的同时，应当注意监测生命体征的变化，针对可能出现的心力衰竭、心律失常等因素，及早干预和预防。大面积心肌梗死发生以后，患者疼痛症状非常明显，甚至一旦发生就已经出现比较严重的状况，还要根据症状进行对症治疗。

心肌梗死的治疗主要是再灌注治疗，还包括抗血小板治疗、强化调脂治疗以及抗凝、抗缺血和预防心肌重构的治疗，具体如下：1、再灌注治疗：由于心肌梗死是冠状动脉出现急性血栓，导致血管急性闭塞，从而使部分心肌完全失去血液供应而发生坏死，即急性心肌梗死。对于急性心肌梗死最强调的是进行早期再灌注治疗，即将堵死的血管开通，让心肌恢复血液供应，可以最大程度上挽救心肌。在心电图上把心梗分为ST段抬高型心梗和ST段非抬高型心梗，对于ST段抬高型心梗，强调急诊评分(PSI)发病的时间越早越好，一般在12个小时以内，不超过24小时，要进行支架植入术或者球囊扩张术，开通堵塞血管，进行心肌再灌注治疗。如果无法做急诊支架手术可以考虑静脉溶栓，将血栓消融并开通血管，但溶栓治疗的效果没有介入手术可靠；2、抗血小板治疗：包括阿司匹林和替格瑞洛双联的抗血小板治疗，以及低分子肝素的抗凝治疗；3、调脂治疗：使用他汀类药物的调脂治疗，包括使用β受体阻滞剂；4、抗缺血治疗：硝酸酯类药物进行抗缺血治疗；5、降压治疗：如果是有高血压的患者，还可使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物进行降压治疗；6、预防心肌重构治疗：考虑使用缬沙坦类药物，进行预防心肌重构的治疗。