心肌桥

心肌桥并无特殊的益处，其属于正常变异，无需特别担心。心脏冠状动脉的三大组织，即前降支、回旋支和右冠状动脉。在心肌表面行走，并分出分支进入到心肌中，为心肌细胞提供血液。少部分人群的冠状动脉，可能会有一段走行到心肌细胞下，因此会有一段心肌横跨在冠状动脉之上，如同桥，称为心肌桥。少部分心肌桥的患者可能会出现症状，如心脏在收缩时，肌肉收紧。心肌桥可能会压迫到血管，从而产生缺血症状。但该情况并不常见，多数心肌桥患者与正常人相同。因此有心肌桥的患者无需担心，但也不会存在特别的益处。

冠状动脉心肌桥危害不大，年轻人群可以没有任何症状，但随着年龄增长，部分人群到50-60岁会表现出类似心绞痛症状，但不需要进行特殊干预，服用迟缓心肌张力或者减慢心率的药物即可。冠状动脉心肌桥是先天性血管走行异常，即先天性畸形。正常的冠状动脉走行于心脏表面，供应心肌血液和养料，心肌桥指本应该走行于心脏表面的冠状动脉，而穿插到心肌中间。心脏在不停进行收缩、舒张，如果异常的冠状动脉穿行到心肌内，心肌收缩时会将其压扁，而造成相对性的冠状动脉缺血。

通常心肌桥没有太大危险，所以谈不上死亡率的概念。心肌桥是先天现象，是给心脏供血的冠状动脉本来应该在心肌外表面走行，如果发育异常导致一段血管从心肌组织内穿行。此现象比较普遍，很多患者在做冠状动脉CT或者造影时会发现，但实际上不用太在意，因为会对整个心肌供血，心脏血液循环影响较小。心脏的冠状动脉供血主要是在心室舒张期，由于心肌是舒张状态，即使冠状动脉穿行到心肌内也不会变窄、受压，在舒张期供血时期，血管管腔没有异常，不影响流速。在收缩期时血管有可能受到肌肉挤压变窄，但实际上本来收缩期供血重要性较小，所以现在认为心肌桥并不会影响心肌供血，所以没有太多危险，基本上不需要治疗。

心肌桥引起的胸痛症状，有时与冠脉狭窄引起的胸痛症状一样，很难区分，均是较典型的心绞痛。可发生在左胸或心前区，大约巴掌大的压迫性、紧缩性疼痛，持续时间可能几分钟，休息或含服扩血管的药物，如硝酸甘油或地尔硫卓后，可缓解症状。通过影像学检查，如冠状动脉增强CT或冠脉造影，可以判断是冠脉狭窄导致的胸痛，或是肌桥导致的胸痛，部分患者有肌桥，亦有胸痛，但两者之间可能并不是因果关系。冠脉肌桥在做检查的患者中，概率较高，属于生理发育上的异常。通常冠脉走行在心脏的表面，通过肌桥时，相当于火车过隧道时，部分血管穿在心肌里，心肌收缩时，压迫冠脉血管，使管腔狭窄，但在心脏舒张期时，对血管的压迫解除。亦可以观察到部分的肌桥，在收缩期没有产生血管狭窄。部分血管在收缩期时，血管狭窄50％以上，可能造成心绞痛的症状，是一种较严重的情况。可以口服扩血管的硝酸酯类药物，或非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，以减轻症状，针对冠脉肌桥，不建议进行介入治疗，因效果并不理想。

一般情况下，左前降支中段的绝大多数心肌桥，不会对心脏造成影响，但极少数人群，可因心肌桥引发心脏的缺血症状。心肌桥是先天性位置发育异常的心肌纤维，一般发病率较高，常位于冠状动脉左前降支的中段，可在CTA检查或造影检查时发现。通常情况下，冠状动脉主要走行于心脏表面，起到给心肌供血的作用。而肌桥是冠状动脉的异常部分，走行于心肌内部。在心脏收缩时，肌肉会对血管的管腔产生一定压迫，使管腔变窄，此时即为冠状动脉心肌桥，但引起心肌缺血的可能性较小。因为冠状动脉主要在心室的舒张期给心脏进行供血，而心肌桥在舒张期不会压迫血管，而是在收缩期压迫血管，很少会引起缺血。但极少数人群的缺血症状可能与肌桥有一定关系，此时候可使用如美托洛尔、比索洛尔等松弛心脏的药物，减缓心脏的收缩。

心脏肌桥的患者是否需要长期服用药物，需根据病变的严重程度判定。若心脏肌桥对于血管的压迫症状非常严重，患者稍微活动或是活动量增加到一定程度时，则出现压迫加重、胸痛等临床症状。此时需长期应用β受体阻滞剂，抑制心脏的收缩力，减慢心率，减少心肌耗氧，β受体阻滞剂对于心脏肌桥的治疗是非常重要的药物。有此类药物治疗指征的心脏肌桥的患者，需要长期坚持服用药物。除非出现药物治疗的不良反应、不能耐受的情况，才需要考虑减少，直到停止药物的使用。β受体阻滞剂的应用中还有一个非常重要的注意事项，即不能突然停药，否则可能会出现反跳反应，尤其在药物使用剂量较大的情况下，若需要停药，要根据医生的医嘱减量，直到停药。

心肌桥是否需终身服药，应视情况而定，具体如下：1、无需服药：心肌桥属于先天性发育异常，即心脏冠脉血管，通常是前降支的一段血管在心肌内走行。心肌收缩时血管也收缩，心肌舒张时血管不受压迫，收缩期冠脉血管压迫不严重时，也不会出现明显的心肌缺血症状，比如胸闷、胸痛等，无需进行药物治疗等特殊处理；2、需要服药：收缩期心脏的冠脉血管前降支受到严重压迫，可表现为明显胸闷、胸痛、心慌等心肌缺血症状，临床需予以药物治疗，应在专业的心血管内科医生指导下用药，通常以β受体阻滞剂和钙拮抗剂为主。此外还可能发生心肌桥压迫非常严重，甚至引起心肌梗死的情况，患者在进行合理用药的同时，应积极进行戒烟，严格控制血压、血糖、血脂、心率等指标。

前降支心肌桥若无症状，可不用治疗，心肌桥属于发育异常，发生率为10%左右。前降支心肌桥即心脏一部分血管发育时未行走在心肌细胞表面，而是进入心脏肌肉里，在心脏收缩时会对血管产生挤压，而造成挤压性血管狭窄。 若患者未出现心肌桥相关的症状，可不进行干预。如果心肌桥导致的症状非常严重，可使用减轻心肌收缩力的药物，干预心肌桥缩窄的情况。

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫。对有症状的心肌桥及心肌桥处有冠状动脉硬化斑块者，可采用药物或手术治疗。第一、药物治疗。收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β受体阻滞剂、钙受体阻滞剂如维拉帕米与地尔硫卓和抗血小板药物是有效的。第二、手术治疗。药物难以控制者应行手术治疗，有两种术式，即心肌桥切除术和冠状动脉搭桥术。心肌桥切除术适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除，彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端的血流。单纯性心肌桥切除者很少，往往与冠状动脉搭桥术同时进行。冠状动脉搭桥术适合于纵深型和合并动脉硬化性狭窄者，可在常温全麻下、常温体外循环下或者是低体温外循环下行冠状动脉搭桥术，移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
冠状动脉心肌桥，是一种先天性的冠状动脉发育异常，其临床表现与其分型密切相关。冠状动脉心肌桥可以分为两种类型：一种是表浅型，因为心肌桥比较薄而短，对冠脉血流量影响较小，多数可无心肌缺血的症状及相应的心电图改变。另一种是纵深型，因心肌桥厚而且比较长，对冠脉血流影响比较大而出现心绞痛。心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠状动脉硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时，往往更容易出现心肌缺血。大多数的心肌桥不引起临床症状，出现的症状主要表现为心绞痛、急性心肌梗死、房室传导阻滞以及心力衰竭和猝死。