心肌桥

冠状动脉心肌桥指心外膜大的冠状动脉分支，有一段走行到心肌组织内部，使心肌部分横跨在冠状动脉上方。冠状动脉内有血流，如小河，而横跨在冠状动脉上方的心肌，如桥，故称为冠状动脉心肌桥。冠状动脉为给心肌主支供血的血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉。这三大主支在心外膜的表面行走，不插入心肌组织内部，仅分出的细小分支深入心肌组织中，直接为心肌细胞提供血液，提供营养和氧气，但存在生理性变异。冠状动脉的主支血管，也可有一段走行到心肌主支内部，即心肌主支部分横跨在冠状动脉上，即冠状动脉的心肌桥，为生理性变异。在正常人群中非常常见，一般很少引起患者出现特殊症状。即使存在冠状动脉心肌桥，也不用过于担心，这类生理性变异，可暂时进行密切观察。

冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉发出左主干，然后分为左前降支和左回旋支。左前降支中段出现肌桥，是指冠状动脉一般走行在心外膜的结缔组织当中，如果冠状动脉行走于心肌内，则这束心肌纤维就被称为心肌桥。前降支中段心肌桥即心肌桥的一种类型，行走于心肌桥下面的冠状动脉，称为壁冠状动脉。90%以上的心肌桥都没有临床意义，只是在冠状动脉造影中或尸体解剖中发现，部分心肌桥的患者由于冠状动脉，在每一个心动周期收缩时被挤压，而产生心肌桥远端的血管缺血。由于心肌桥的存在，导致心肌桥近端的收缩期前向血流逆转，而损伤该处的血管膜，该处容易有动脉粥样硬化斑块形成。冠状动脉造影可以显示该处的收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常，被称为挤奶现象。

正常冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时，心肌纤维称为心肌桥。治疗方法具体如下： 1、药物治疗：如β受体阻滞剂、地尔硫卓等降低心肌收缩力的药物，可缓解心肌桥引起的症状； 2、支架：但近年来研究表明，进行支架的患者，其血管穿孔、支架内再狭窄的发生率极高，因此，不推荐心肌桥植入支架。

发生心肌桥后，可进行以下处理： 1、药物治疗：如β受体阻滞剂、地尔硫卓，为常用药物，可减轻心肌收缩力及心肌桥对壁冠状动脉的压迫，多数可缓解心肌桥引起的症状； 2、冠脉支架：近年研究发现，进行安装支架后，出现血管穿孔和支架内再狭窄的发生率极高，因此，不推荐心肌桥植入支架； 3、壁冠状动脉游离术：费用较高、风险大，需结合患者的具体情况进行手术。

心肌桥并无特殊的益处，其属于正常变异，无需特别担心。心脏冠状动脉的三大组织，即前降支、回旋支和右冠状动脉。在心肌表面行走，并分出分支进入到心肌中，为心肌细胞提供血液。少部分人群的冠状动脉，可能会有一段走行到心肌细胞下，因此会有一段心肌横跨在冠状动脉之上，如同桥，称为心肌桥。少部分心肌桥的患者可能会出现症状，如心脏在收缩时，肌肉收紧。心肌桥可能会压迫到血管，从而产生缺血症状。但该情况并不常见，多数心肌桥患者与正常人相同。因此有心肌桥的患者无需担心，但也不会存在特别的益处。

通常心肌桥没有太大危险，所以谈不上死亡率的概念。心肌桥是先天现象，是给心脏供血的冠状动脉本来应该在心肌外表面走行，如果发育异常导致一段血管从心肌组织内穿行。此现象比较普遍，很多患者在做冠状动脉CT或者造影时会发现，但实际上不用太在意，因为会对整个心肌供血，心脏血液循环影响较小。心脏的冠状动脉供血主要是在心室舒张期，由于心肌是舒张状态，即使冠状动脉穿行到心肌内也不会变窄、受压，在舒张期供血时期，血管管腔没有异常，不影响流速。在收缩期时血管有可能受到肌肉挤压变窄，但实际上本来收缩期供血重要性较小，所以现在认为心肌桥并不会影响心肌供血，所以没有太多危险，基本上不需要治疗。

一般情况下，左前降支中段的绝大多数心肌桥，不会对心脏造成影响，但极少数人群，可因心肌桥引发心脏的缺血症状。心肌桥是先天性位置发育异常的心肌纤维，一般发病率较高，常位于冠状动脉左前降支的中段，可在CTA检查或造影检查时发现。通常情况下，冠状动脉主要走行于心脏表面，起到给心肌供血的作用。而肌桥是冠状动脉的异常部分，走行于心肌内部。在心脏收缩时，肌肉会对血管的管腔产生一定压迫，使管腔变窄，此时即为冠状动脉心肌桥，但引起心肌缺血的可能性较小。因为冠状动脉主要在心室的舒张期给心脏进行供血，而心肌桥在舒张期不会压迫血管，而是在收缩期压迫血管，很少会引起缺血。但极少数人群的缺血症状可能与肌桥有一定关系，此时候可使用如美托洛尔、比索洛尔等松弛心脏的药物，减缓心脏的收缩。

心脏肌桥的患者是否需要长期服用药物，需根据病变的严重程度判定。若心脏肌桥对于血管的压迫症状非常严重，患者稍微活动或是活动量增加到一定程度时，则出现压迫加重、胸痛等临床症状。此时需长期应用β受体阻滞剂，抑制心脏的收缩力，减慢心率，减少心肌耗氧，β受体阻滞剂对于心脏肌桥的治疗是非常重要的药物。有此类药物治疗指征的心脏肌桥的患者，需要长期坚持服用药物。除非出现药物治疗的不良反应、不能耐受的情况，才需要考虑减少，直到停止药物的使用。β受体阻滞剂的应用中还有一个非常重要的注意事项，即不能突然停药，否则可能会出现反跳反应，尤其在药物使用剂量较大的情况下，若需要停药，要根据医生的医嘱减量，直到停药。

前降支心肌桥若无症状，可不用治疗，心肌桥属于发育异常，发生率为10%左右。前降支心肌桥即心脏一部分血管发育时未行走在心肌细胞表面，而是进入心脏肌肉里，在心脏收缩时会对血管产生挤压，而造成挤压性血管狭窄。 若患者未出现心肌桥相关的症状，可不进行干预。如果心肌桥导致的症状非常严重，可使用减轻心肌收缩力的药物，干预心肌桥缩窄的情况。

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
冠状动脉心肌桥，是一种先天性的冠状动脉发育异常，其临床表现与其分型密切相关。冠状动脉心肌桥可以分为两种类型：一种是表浅型，因为心肌桥比较薄而短，对冠脉血流量影响较小，多数可无心肌缺血的症状及相应的心电图改变。另一种是纵深型，因心肌桥厚而且比较长，对冠脉血流影响比较大而出现心绞痛。心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠状动脉硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时，往往更容易出现心肌缺血。大多数的心肌桥不引起临床症状，出现的症状主要表现为心绞痛、急性心肌梗死、房室传导阻滞以及心力衰竭和猝死。