心肌桥

正常情况下，冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时心肌纤维称为心肌桥。走行于心肌内的冠状动脉被称为壁冠状动脉，于心脏的收缩期被挤压，从而导致远端缺血。理论上可引起类似于心绞痛发作的胸痛，严重者可引起心肌梗死甚至猝死。目前，冠状动脉造影普及，检测率从0.51%-50%不等，多数心肌桥无特别临床意义，无需进行特别处理，推荐使用β受体阻滞剂，为降低心肌收缩率的药物。

心肌桥下的冠动脉，称壁冠状动脉。壁冠状动脉在收缩期易被挤压，从而造成远端缺血，可引起类似于心绞痛发作的心痛、心律失常，严重者可出现心肌梗死，甚至猝死。通常情况下，心肌桥不引起头晕，冠脉造影普及后，其检测率约0.51%-16%不等，多数心肌桥无临床意义，无需特别干预。严重心肌桥可导致心律失常、心肌梗死和猝死，若出现恶性心律失常，合并心梗、心脏骤停时，可引起头晕。

正常冠状动脉走行于心外膜下的结缔组织内，若一段冠状动脉行走于心肌内，此时，心肌纤维称为心肌桥。行走于心肌桥下的冠状动脉，称壁冠状动脉。前降支中段心肌桥指前降支中段行走心肌内，压迫该段的前降支心肌即为前降支中段心肌桥，被压迫的前降支，称为壁冠状动脉。壁冠状动脉因收缩期被挤压，可造成远端缺血，临床中可出现类似于心绞痛发作的胸痛、心律失常，偶见心肌梗死，甚至猝死。

心肌桥指走行于心外膜结缔组织中的冠状动脉血管。当心肌收缩时，此段血管远端因心肌缺血而导致心绞痛，近端可出现冠状动脉粥样硬化。心肌桥的症状与分型密切相关。表浅型心肌桥薄而短，冠状动脉血管受压迫程度较轻，临床表现症状轻，心电图改变不明显；纵深型心肌桥厚而长，冠状动脉血管受压迫程度较重，心绞痛发生频繁，心电图出现特征性改变，如合并冠状动脉粥样硬化，甚至血栓形成、斑块脱落、恶性心律失常，可出现典型心肌梗死表现。

左前降支中段心肌桥的治疗方法包括：1、如患者无症状，可以不用特殊处理，随访即可；2、药物治疗：包括β受体阻滞剂（美托洛尔、倍他乐克、博苏）、钙离子拮抗剂（合心爽）等，适用于患者心率过快且伴有胸闷、胸痛的患者；3、手术治疗：心肌桥受压较严重且药物治疗无效的患者应及时给予心肌桥松解术。具体用药请结合临床，以医生面诊指导为准。

心肌桥不属于心脏病，而属于心脏变异的情况。正常情况下心脏的血管位于心脏表面，如果血管发生异常，进入心肌下方的位置，又从心肌下方穿出进入心外膜面，这样类似于肌肉在血管上搭桥的形式，所以称为心肌桥。心肌桥通常不会引起心肌缺血，由于心脏供血不处于收缩期，而主要是在舒张期供血。舒张期时，主动脉的血液才会倒灌入主动脉窦，而冠状动脉是从主动脉窦发出，因此在舒张期时，主动脉根部的弹性回缩会把血液挤压入冠状动脉窦，再进入冠状动脉。因此冠状动脉与其他血管不同，是在舒张期供血，因此心肌桥基本不会引起心肌缺血。

对于左前降支心肌桥，一般不会产生不良结局，患者不会出现明显并发症，仅需观察或酌情用药即可。只有极端情况下，心肌桥并发冠脉持续痉挛，才可能引发相关心肌损伤。左前降支心肌桥是指前降支在生长发育过程中走行于心室肌内，在心室收缩时可产生压迫，造成左前降支一过性管腔狭窄，而舒张期狭窄解除，一般不会引发相关心肌损伤及不良结局。根据其收缩时导致管腔狭窄程度，通常可分为3级，1级心肌桥是指心室收缩时冠状动脉管腔狭窄达50%以下，2级心肌桥是指心室收缩时可造成管腔狭窄50%-75%，3级心肌桥是指心室收缩时造成75%以上的管腔狭窄。对于心肌桥，多观察即可，必要时可酌情应用β受体阻滞剂，如美托洛尔，以及钙通道阻断剂，迟缓心肌收缩，改善心室肌压迫，多可改善症状。只有在极端情况下，并发冠状动脉痉挛或固定狭窄，导致明显症状时，需行外科手术松解，解除心肌压迫，改善冠状动脉循环，从而改善患者预后。

冠状动脉心肌桥危害不大，年轻人群可以没有任何症状，但随着年龄增长，部分人群到50-60岁会表现出类似心绞痛症状，但不需要进行特殊干预，服用迟缓心肌张力或者减慢心率的药物即可。冠状动脉心肌桥是先天性血管走行异常，即先天性畸形。正常的冠状动脉走行于心脏表面，供应心肌血液和养料，心肌桥指本应该走行于心脏表面的冠状动脉，而穿插到心肌中间。心脏在不停进行收缩、舒张，如果异常的冠状动脉穿行到心肌内，心肌收缩时会将其压扁，而造成相对性的冠状动脉缺血。

心肌桥属于冠状动脉疾病，严重心肌桥可以引起心肌供血不足，发生心绞痛，但心肌桥不属于严重疾病。心肌桥是指冠状动脉解剖位置发生变化，本应行走于心脏表面的部分冠状动脉出现在心肌内部。多数患者属于先天性形成，冠状动脉心肌桥会随心脏收缩而变窄，舒张时又恢复扩张。 心肌桥可能在一定程度影响心脏供血，但不会带来恶性心血管事件。心肌桥引起心肌缺血同时出现心绞痛时，应给予药物治疗，心率快的患者在医生指导下可以服用β受体阻滞剂，如倍他乐克，或非二氢吡啶类钙拮抗剂，如硫氮卓酮，严重患者需要行外科心肌松解术。

讲解医师：李进华  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心
心肌桥是属于一种先天性的疾病，它主要是冠状动脉在左心的肌肉内以后，我们心肌的强烈收缩会导致冠状动脉受压。所以心肌桥处理的方法现在存在着争议，大部分的心肌桥，例如狭窄在80%、90%，如果没有什么临床症状，可以通过吃药来进行控制。以往内科治疗有过曾经介入治疗放支架，但通过临床发现，支架容易移位或者变形，因为肌桥收缩，对它的形态也是有改变的。外科的治疗主要有两种方法：第一种方法是对于肌桥进行松解，以达到彻底，不让它有压迫的感觉，但是需要找准部位，肌桥这样松解效果才比较好。第二种方法就是做冠状动脉搭桥，绕过狭窄的部位。这两种方法都可以采用。