心包炎

讲解医师：吴振东  （主治医师）
就职单位：牡丹江心血管病医院心内科
患有缩窄性心包炎的患者，如果出现了肚子鼓的症状，那么很有可能是由于心衰导致的胃肠胀气或者是胃肠道淤血。因为缩窄性心包炎患者的心脏在舒张的时候会受到限制，因为心包变得僵硬，心脏收缩和舒张功能都会降低，从而患者会导致呼吸困难、下肢浮肿、胃肠道淤血等一系列症状。如果患者出现肚子鼓的时候，应该检查患者有没有肛门排气，如果没有肛门排气的话，那么很有可能是胃肠胀气导致的，此时可以通过胃肠动力药缓解，如果患者有肛门排气，也正常排便的话，那么肚子鼓很有可能是出现了腹水，这时应该做腹部CT来明确诊断。

心脏超声属于常规筛查手段，可引起心脏变化的慢性疾病均应进行超声心动图排查。如高血压、肺心病患者，长时间病变后易引起心脏结构变化；风湿性心脏病易引起瓣膜变化，需要进行序列筛查、识别心脏血栓。此外，先天性心脏病患者需要定期检查疾病，及时得到诊断、治疗。重大手术前、严重外伤后，服用可引起心脏毒性的药物时，均应进行常规超声筛查。心脏超声有助于心脏疾患的鉴别诊断。如冠心病、二尖瓣关闭不全、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎等，表现为类似的胸闷、憋气、心慌、气短症状，通过超声心动图可以直视病变位置、程度，明确疾病的诊断。

心源性休克常见病因包括： 1、最常见病因为心肌梗塞，心梗时心脏无法发挥良好的泵血功能，没有足够血液排出，无法满足全身组织脏器需求； 2、心脏回心血量存在异常如严重心包填塞、心包炎或瓣膜性疾病； 3、心脏搏血时后负荷过高如血栓、脂肪栓塞； 4、心脏手术后出现围手术期的收缩无力，以心源性低输出量为主要表现的心源性休克； 导致患者心肌收缩力下降其他因素如重症心肌炎暴发性发作及各种原因导致的心肌病。

打嗝医学上称为呃逆、膈肌痉挛，一般数分钟或数小时自行缓解，无临床意义。如打嗝持续24小时甚至数天不缓解，需到医院就诊，常见原因如下： 1、中枢性病因：脑炎、脑膜炎、脑部肿瘤，甚至脑血管意外； 2、反射性病因：膈神经、迷走神经受到刺激，如胃炎、胃癌、食管炎、食管裂孔疝、食管癌、纵膈肿瘤、肺炎、胸膜炎、心包炎，甚至心肌梗塞，都可引起呃逆。

临床上如果心肌炎是由于冠脉因素引起，或其它原因累及心肌时，可能会向外进一步累及心包同时合并心包炎，心肌炎和心包炎是两个不同的概念，但它们之间又有极少交叉，理论上这两个疾病相互独立，尽早发现明确病因，治疗相对比较简单。 心肌炎主要是指心肌发生损伤，心包与心肌是不同的解剖结构。正常心脏是心肌、血管组成，但在外围还有保护性脏器叫做心包，心肌炎和心包炎是完全不同的两个疾病，心肌炎主要是指心肌受到病毒感染之后发生，最常见的是病毒性心肌炎，治疗上主要是抗病毒、休息以及营养心肌，如清除氧自由基。如果心肌炎出现其它合并症，如心衰、心律失常，可能在治疗心肌炎的同时，要采用对应药物来对症治疗。 而心包炎感染原因相对会多见，如结核性心包炎、肿瘤相关的心包炎。但临床上更多的是临床症状非常典型，但又没有明确原因的非特异性心包炎，这些心包炎可能表现出来的是胸痛，心包积液引起的胸闷和心肌炎是两个完全不同的疾病。

从病情严重程度来讲，心肌炎较心包炎更为严重。因为心肌炎会致命而且导致死亡发生率很高，心包炎一般情况下死亡率比较低。心包炎严重者会留有后遗症即心包缩窄、粘连、心脏功能受到一些影响。当然这种情况也有办法来解除，只要外科把粘连心包切除一部分或者剥离一部分，就可以让心脏舒张开。 但是从死亡率程度来讲，心包炎致死率不高，最严重的还是心肌炎，即整个心肌受到破坏。正常心脏工作完全靠心肌细胞收缩或者舒张来进行正常心脏泵功能，一旦心肌细胞受损以后功能就受到伤害，整个人体心脏泵就不能正常运转。导致全身血供减少、全身内脏器官衰竭甚至就会导致死亡，所以心肌炎比心包炎重。

多数心肌炎合并心包炎的病人能够恢复，临床中常见的心肌炎合并心包炎的病因常见于病毒感染，是自限性过程，可以治愈。但是重症心肌炎、心包炎的病人在急性期时需要支持治疗，包括循环治疗、呼吸治疗、心律治疗，以及控制并发症，比如肺部感染、急性肾功能不全。对于重症或者暴发性心肌炎、心包炎的病人，经过规范、及时、有效治疗可得到康复。暴发性心肌炎的风险相对较高，有一定的死亡率，但是多数心肌炎、心包炎的病人是轻症，经过7-14天，明显的炎症反应即可停止，接下来则需要康复、休息。

引起急性心肌炎的常见原因如下：1、感染性因素：主要是由于各种各样的病毒引起心肌炎，通常为病毒性心肌炎，细菌或其他微生物也会造成心肌炎；2、免疫因素：许多免疫反应会造成心肌损伤，是引起心肌炎的重要原因，特别是暴发性心肌炎与自身免疫损伤有较大关系；3、物理、化学因素：当发生创伤，如外伤或物理性、化学性因素，以及放射性因素造成损伤时，会引起急性心肌炎，如放射性因素会引起心包炎。

患有心肌炎或心包炎，均需要及时就医进行治疗，鉴别方法如下：1、心肌炎：心肌炎是心脏肌肉，即心肌出现炎症，是因病毒感染、细菌感染，造成心脏肿胀、心脏功能受损，主要通过临床表现、抽血化验进行诊断；2、心包炎：心包炎是包绕心脏，并且起保护作用的心包发生炎症，可以通过心脏彩超进行鉴别，心脏彩超可以发现心包增厚，包括对心脏束缚。

心脏和骨骼四肢不一样，骨骼四肢可以精确描述是具体部位的疼痛，因为骨骼四肢是通过运动神经传导疼痛感觉，而心脏是腔内脏器，传导系统是通过交感神经和副交感神经来传入，所以疼痛传导决定了疼痛部位并不准确。 心脏疼痛虽然都是剑突下、胸骨正中，但很多疾病都可以导致同样的感觉，包括真正的心脏疼，或心包炎、胸膜炎、肺炎、反流性食管炎，甚至胆囊炎都会导致心脏疼，但不同的心脏疼有不同的典型临床表现。 冠心病、心梗或心绞痛症状都有明确诱因，如运动、活动、劳累，导致左心前区疼痛，一般持续不会超过半小时，休息或含服硝酸甘油可以缓解。