张雷

不能实行拔牙手术的情况即拔牙禁忌证，具体如下：1、全身禁忌证：患者患有严重的全身系统性疾病，需要进行系统治疗，为保证手术安全，等病情控制稳定后才可实施。如有严重心血管疾病、脑血管疾病，或控制不佳的高血压、糖尿病，还有甲亢(甲状腺功能亢进)等其他内分泌疾病没有得到良好控制，以及血液系统疾病有明显出血倾向时，不能立即实行拔牙手术。此时一般需要在内科医生指导下进行相关治疗和调整，等全身各方面指标和情况稳定后，再评估是否可进行拔牙手术；2、局部禁忌证：牙齿周围有明显急性炎症，不能立即进行拔牙，一般先进行局部冲洗、消炎，炎症控制后再进行拔牙治疗。而检查时发现周围相关病变，如与肿瘤病变有明显相关性，此时不宜立即拔牙，需对肿瘤病变进行明确诊断，制定完整方案后再决定到底是拔牙还是肿瘤切除，或两者一同进行。所以，实行拔牙手术前需考虑全身和牙齿口腔局部情况，综合判断是否进行及进行手术的合适时间。

腮腺混合瘤是腮腺肿瘤中最常见的一种肿瘤类型，腮腺混合瘤是良性肿瘤，治疗方法一般是通过手术治疗彻底切除病变，起到根治肿瘤、避免复发的作用，作为医生会建议一旦发现要早期就诊，早诊断、早治疗。腮腺肿瘤与其它肿瘤一样，如果早期能进行治疗，手术切口可能比较小，手术损伤带来的一系列功能和外观影响也比较小，最终的治疗效果也比较好。如果反复拖延肿瘤会逐渐增大，与周围组织结构关系更加密切，尤其是面神经，手术过程中如果损伤面神经，术后面瘫的概率就会大大增加。同时腮腺混合瘤虽然本质上是一种良性肿瘤，如果长期存在，有些不良刺激的发生得不到及时救治，有一部分人还有恶变的可能。一旦发生恶变肿瘤生长加速会出现明显疼痛，甚至出现面瘫症状。对于腮腺混合瘤患者，一旦发现或怀疑，要通过各种检查手段，包括B超、CT、核磁，一旦确诊要尽快积极手术治疗，大多数患者都可以根治，神经功能也能得到很好的保存和保护。

洁牙和洗牙本质上通常是完全一致的概念，只是不同说法而已。老百姓通常称为洗牙，专业术语称为牙周洁治，即洁牙，是保证牙周健康的一个基本治疗手段。基本内涵是用人工方法，将牙齿周围些许牙结石、牙菌斑、牙渍和色素沉着，进行专业清理，维护牙齿健康。通常洁牙的方法主要包括手工洁治，即牙医用手工器械，对牙齿周围组织进行清除、刮治。此种方法一般适用于身体情况差，不能耐受超声刺激，或有传染性疾病，用超声方法容易产生交叉感染的患者。目前更多患者接受的是超声波洗牙或洁牙。应用高频振动超声，将牙齿表面些许牙结石、牙菌斑、色素沉着，进行微细震颤、粉碎，用高压水进行冲洗，完成牙齿周围的清洁。此为牙周治疗的基本过程，是牙周治疗的基础治疗。

讲解医师：张雷  （主任医师）
就职单位：北京大学口腔医院口腔颌面外科
口腔溃疡作为口腔科的一种常见病，在祖国医学中早就有所涉及，最早在《黄帝内经》中把口腔溃疡称之为口疮，在以往的历代医著中，以对口疮也有不同的描述，包括口疳、口舌生疮、口糜、口破。中国古代的医学家对口疮的病因和发病机制认识各有不同，有很多种假说，大致中医是从火热治病、寒邪致病、脾气凝滞、肾虚气虚、上盛下虚等多方面，对口腔溃疡的病因有所论述。\n目前对于口腔溃疡的治疗，中医也有很多方法，一般讲究的是辨证施治，全身治疗，它分为心火上炎型、脾胃伏火型、肝经郁热型、阴虚火旺型和气血两虚型。在中医用药时候，采用局部用药、内外联治的方式，常用的中成药有冰硼散、锡类散等，还有内服的药物，通过煎服或者熬制汤药的方式进行内外兼治。

牙龈出血并不一定是缺乏维生素，当然如果在饮食中长期大量地缺乏维生素C，会产生坏血病，坏血病影响凝血功能很重要的一个临床表现，就是牙龈红肿、出血，所以牙龈出血有可能与维生素C的缺乏有一定的关系。但是更多的情况下，导致牙龈出血的病因是口腔卫生习惯不好，牙齿周围有细菌、牙菌斑和牙结石的存在，这些不良的刺激物对牙龈产生了长期、持续、慢性的刺激，导致产生了牙龈炎、牙周炎。在牙龈炎、牙周炎发生的时候，牙龈就会处于炎症状态，充血、发红、肿胀，这一类的牙龈组织在受到外力的作用，比如咀嚼、吸吮或者咬硬物的时候，就会出现牙龈出血的问题，这是导致牙龈出血最常见的病因，实际上是与口腔卫生不良有关系，并不一定是缺乏维生素C。还有一类牙龈出血，是全身系统性疾病在局部的表现，比如白血病、凝血功能障碍、再生障碍性贫血、肝硬化的患者，因为凝血功能差，容易出血，其中一个很重要的表现就是牙龈出血。这类疾病的发生，更是与是否缺乏维生素没有直接关系，而是与全身血液系统的功能障碍有关。针对这类牙龈出血，需要通过药物治疗系统性疾病，当疾病恢复后，牙龈出血的问题也就随之解决。所以牙龈出血有可能与维生素C的缺乏有关，但并不是一定牙龈出血就是缺乏维生素。

开始长智齿的时候，常见的症状以下几点：1、最常见在最后一颗磨牙的后面，牙龈刚开始出现痒痒的感觉，后面出现轻微的胀痛、肿痛的感觉，有时稍微有点肿，跟上面的牙齿会有早早接触，容易产生咬合、咬破的情况。随着智齿不断的萌出，顶到表面的牙龈组织，可能会出现局部明显的肿胀、疼痛，甚至出现张不开嘴等冠周炎的症状；2、长智齿的常见症状是局部看见一小块牙齿，也就是牙冠露出来，这是经常会发生的症状。在做检查或者刷牙时，发现最后一个牙的远中面有一小个牙尖，这是长智齿的常见症状；3、上颌智齿颊向或者倾斜长出来时，牙尖会划到颊部的黏膜，也就是腮帮，出现不断的划伤、刺激感，这也是长智齿尤其上颌智齿萌出的时候常见的症状。如果开始出现上述症状，意识到有可能要长智齿，要找个专业的牙医进行局部检查，拍牙科的X片子，看牙齿萌出的程度、萌出的方向。如果这颗牙齿能够正常地萌出，一般注意保持局部的清洁等待自然萌出，或者是进行简单的手术切除表面的牙龈组织，帮助尽快萌出。如果这颗牙齿在X线上或检查上发现不能正常萌出、歪着长，这种情况一般建议尽早切开拔除，避免后续产生一系列的问题。

舌神经受到损伤的症状，主要是半侧舌体的麻木，尤其是舌尖2/3的麻木。舌神经是一条感觉神经，主管的区域是舌前2/3半侧舌体的麻木，一侧舌神经损伤只管同侧舌体的感觉。舌神经的损伤不会导致舌体运动障碍，尤其是伸舌的偏斜，吃饭或者说话的障碍。因为舌神经是一条完全的感觉神经，影响舌头运动的是舌下神经，是另外一条神经。同时舌神经也主管一部分的味觉，所以如果舌神经完全性损伤，有可能导致味觉功能感知降低。在临床上也遇到少数患者出现舌神经损伤后，只有味觉功能的障碍，没有感觉功能的障碍，这是一种罕见的现象，也有可能发生。所以如果在临床上，不管是操作还是局部病变，影响到舌神经导致舌神经的损伤，一定影响的是感觉神经，尤其是舌体的麻木感是最主要的，其次是对味觉的辨别感觉。舌神经的损伤本身不会影响舌体的运动，也就是不会影响说话、进食和舌体的活动。

牙齿被撞松动后，要确定是否能恢复，一方面要及时进行临床和X线检查，了解松动情况、受损伤情况，另一方面要根据情况选择合适的固定的方法，复位固定以后调和，保证有最佳的恢复的条件，观察一段时间，随着周围牙周膜的再生、牙槽骨的恢复，多数牙齿能够得到恢复。如果牙根没有折断，只是单纯牙周膜撕裂造成松动，要进行复位和固定。此种复位和固定一般是将牙齿与周围的牙齿进行绑结，以周围的牙齿为固定物，同时还要对牙齿进行适度调和，也就是减轻受伤牙齿承受咬合力量，在后面的恢复中避免受到过大力量的刺激，创造最好的恢复的条件。如果牙齿被撞后，松动已经超过三度，也就是在上下左右前后各个方向上都出现松动，或者被撞牙齿在拍X线片子时，发现有明显的牙根折断或者牙槽骨折断的情况，此类的牙齿就较难能够完全恢复或者通过固定也较难恢复，此类情况一旦发生，建议将松动牙齿拔除，使牙槽窝得到恢复，然后进行镶牙或者种植牙的修复。所以牙齿被撞松动了是否能恢复，一方面取决于牙齿被撞松动的程度，另一方面取决于是否采取积极有效的治疗方法。一般牙齿被撞松动后，首先要拍X线，检查牙齿受损害的情况。

下颌紊乱看口腔科，而不是骨科。颞下颌功能的紊乱是口腔科，尤其是口腔颌面外科的常见疾病。发生是颞下颌关节内部出现结构或功能的紊乱，这种紊乱通常有明显的早期症状，如关节区，即耳前区域的功能弹响，会出现此区域的疼痛，疼痛有可能向头面部、面颈部，甚至肩背部进行放散。有时会出现张口受限、牙齿咬合的无力或咬合不好。可以看到这类疾病与口腔密切相关，而且治疗具有高度的口腔特色和口腔专业性，所以一般建议看口腔科，尤其是口腔颌面外科。在国内知名的口腔医院，有专门的专科，也就是颞下颌关节的门诊，在门诊中的专家专看下颌功能紊乱这类疾病，对这类疾病可能研究的更深入、治疗方法更系统。如果病变比较严重，或者是反复治疗得不到明显的缓解，建议到专科的口腔医院看颞下颌关节门诊，治疗的水平会更高。再次强调的是下颌紊乱一定是看口腔科，而不是骨科，尽管发生在颌骨，但治疗和诊断并不属于骨科。

20岁以后下颌骨越来越宽，可能并不是实际发生的情况，是患者的一种错觉。产生这种的情况原因，是因为成年以后，牙齿的咬合力量越来越大，咬合力量增大以后，咀嚼肌的形态和外观会显得更丰满，所以显得下颌骨是越来越宽，实际上是面部的外形增宽了。这种情况首先要看看牙齿咬合有什么问题没有，其次要改变一些不良的饮食的习惯，比如少吃一些过硬的，需要过分咬合力的食物，可以减轻咀嚼肌的增生或者是力量过大造成的面宽。如果发现面型越来越宽，影响到美观了，可以采取一些相应的治疗方法，简单的可以局部通过肉毒毒素的注射来改变咀嚼肌的形态。如果真的是要求比较高，下颌骨显得很宽，要彻底地改变面型，可以通过下颌角的修整手术来使得面型显得窄一些、尖一些，这些方法都可以起到良好的治疗作用。总体而言，20岁左右下颌骨的发育已经实现了稳定，不再会越来越宽的发展。如果发现面型有这方面的变化，一般是因为咀嚼肌在长时间地承受较大的咀嚼力量以后，出现咀嚼肌的形态变化，在面型上反映出来了，并不是颌骨的形态在发生变化。如果出现了颌骨形态的变化，要及时地拍个X线片子，可能是颌骨里面有其他病变的发生了，这种情况还是比较少见。