张虎

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
冠心病是一个笼统的概念，在临床上的冠心病大体上可以分为急性和慢性，急性的冠心病又称为急性冠脉综合症（ACS）包括常见的急性心肌梗死、不稳定心绞痛，稳定性的冠心病通常是指稳定型心绞痛，这两种情况对于患者的危害是差别很大的。治疗冠心病的核心问题是改善心脏的供血、降低患者的死亡率，所以在考虑冠心病治疗方法哪种好和哪种不好的时候，要充分考虑患者的病情。\n看一下支架治疗和药物治疗各自的利弊，支架治疗的好处主要是即刻开通率很高，可以非常显著的改善血管的狭窄，但是也有弊端，支架植入的费用比较高，手术的风险比较大，支架植入以后还有支架狭窄和支架内血栓等远期的风险。药物治疗相对比较简单，费用也略低，但是药物治疗是所有冠心病治疗的基础，最大的弊端就是对于已经形成的严重狭窄，很难通过药物去消除。明白了这个情况就可以大体上得出这样一个结论，当判断冠心病哪一种治疗方法更好的时候，先要确定自己是属于哪一类型的冠心病，临床上倾向于对于急性的冠心病，例如ACS这样的情况，支架治疗效果更好，而对于稳定型的冠心病，药物治疗往往也能达到一个很好的效果。如果在稳定冠心病药物治疗效果不好，或者病情加重的情况下，再及时的更改为支架植入，这样来说是一个很好的策略。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗死血管再通的评价标准主要经历两个阶段，在急诊介入治疗没有在临床普及之前，心肌梗死血管的再通主要依靠溶栓治疗，溶栓治疗中成功的标准包括以下四项指标：1、1-1.5小时内，心电图抬高的ST段有50%以上的回落。2、心肌酶CK-MB酶峰提前。3、发病两小时内胸痛症状明显缓解。4、溶栓2-3小时内出现各种再灌注心律失常，溶栓治疗成功的指征需要具备上述四项中的两项或两项以上。\n在急诊介入治疗临床普及之后，判断心肌梗死后冠脉再通主要依靠影像学的结果。如果冠脉造影提示冠状动脉血流恢复到TIMI3级，则可以判断心肌梗死后血管再通。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心梗后综合征发生的时间多在心肌梗死后3-5天至数周内，主要是心包炎、胸膜炎或者肺炎引起的临床症状。患者出现心包炎时会主诉心前区剧烈针刺样疼痛，由于心包分两层，存在相对运动，因此体位改变有时会改变疼痛的程度和性质。胸膜炎发生时也会伴有前胸部的疼痛，这种疼痛往往随着呼吸运动而加剧，用手触摸胸壁会有疼痛加重感。肺炎发生时，患者除了有胸部疼痛还会有发热的症状，偶尔患者会出现有关节肿痛的情况。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗死进行溶栓治疗，首先要对心肌梗死进行分类，对于ST段抬高的急性心肌梗死，溶栓治疗非常有效，对于非ST段抬高的急性心肌梗死，不建议进行溶栓。\n确定是ST段抬高的心肌梗死患者应当尽早进行溶栓，从发病到溶栓的时间间隔越少，患者获益越大。对于发病3个小时之内进行溶栓治疗的患者，目前认为其治疗效果与直接介入治疗相似，甚至建议在急救车上就开始进行溶栓治疗。如果发病12小时之内进行溶栓治疗，可以判断一下，如果从发病到可以接受介入治疗的时间，有大于2小时的延迟，在没有禁忌症的情况下，建议进行溶栓治疗。虽然进行溶栓治疗的直接疗效不如直接介入治疗，但是患者仍能获益。如果ST段抬高的心肌梗死患者发病已经超过12小时，症状已经得到缓解或者没有症状了，这样的患者就不建议进行溶栓治疗了。\n所以通常认为12小时是心肌梗死溶栓治疗的时间窗，但是要注意，如果患者发病超过12小时，但是在24小时以内，仍然有持续或者反复发作的缺血性胸痛，以及心电图表现ST段持续抬高，溶栓治疗仍然是有效的。如果不能尽快地进行急诊的介入治疗，仍然建议进行溶栓。

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就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗死发生后，除了需要及时的通过介入治疗开通血管，最主要的治疗方法就是药物治疗，常用的药物有以下几类：\n1、抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛，这些药物可以显著的降低血管内血栓的发生率。\n2、β受体阻滞剂，如比索洛尔、倍他乐克，这类药物可以抑制交感神经活性，同时维持心脏电活动的稳定，减少心梗后出现恶性心律失常的发生率，降低心肌的耗氧，\n3、ACEI或ARB类药物，这一类药物主要是通过改善心肌的重构，最大限度保证心脏的射血功能，从而延长患者的寿命。\n4、降脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，他汀类药物可以显著抑制动脉粥样硬化的发展、稳定斑块，从而使得冠心病的发展得到明显的抑制。

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就职单位：中日友好医院心脏内科
心梗溶栓后，即使没有症状了仍然需要坚持服药。溶栓治疗是心梗急性期的一种紧急治疗措施，溶栓后如果血栓溶解、心肌恢复血供，症状会逐渐消失。即使溶栓失败，血管仍然闭塞，心肌会逐渐的坏死。随着时间的推移，症状同样可能消失。因此，溶栓治疗并不能够从根本上治愈冠心病。\n已经患有心肌梗死的患者，即使在一次心梗中存活下来，如果不坚持服药仍然存在很高的心梗复发的概率，只有长期坚持服用降血脂药、抗动脉粥样硬化药物、抗血小板药物才能避免反复多次发生血管闭塞，从而减少心血管带来的危害。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心梗病人可以进行心肺复苏，事实上对于很多危重心梗患者，心肺复苏是挽救患者生命的最重要的环节。心梗发生后，心肌出现明显缺血、心肌不同程度的坏死、心脏电活动极度不稳定，此时常常出现各种恶性心律失常，最常见、危害最大的是心室颤动。心室发生颤动时，心脏不能有效地将血液泵出。脑部这样的重要器官对于缺血的耐受性极差，长时间缺血、缺氧会导致脑部组织出现不可逆的损伤，最终导致患者意识丧失。因此，心梗患者一旦出现恶性心律失常往往需要及时行心肺复苏，以挽救生命。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗塞也就是心肌梗死，是心脏病中最为凶险的一种类型。心肌梗死往往起病突然、病情进展迅速、死亡率高，因此预防心肌梗死具有重要的意义。对于尚未确诊冠心病的人群而言，首先要根据自己具备的危险因素，平时是否有心肌缺血的症状，判断自己有无冠心病风险，必要时求助专业医生，安排合理的检查，明确冠心病是否可以确诊。\n对于已经明确患有冠心病的患者则必须坚持长期、定时服药，通过二级预防药物可以达到稳定斑块，减少血栓形成、改善心肌缺血，从而极大的预防心肌梗死的发生，无论是否患有冠心病，应当养成定期检查、请医生帮助判断这样的好习惯。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
急性心梗发生时，随着冠状动脉闭塞，相应的心肌逐渐出现缺血、坏死的改变，心电图可以先后出现缺血、损伤和坏死三个阶段的图形演变。心肌梗死后，最早出现的变化是缺血性改变，主要表现为相应导联出现T波直立和高尖。缺血进一步加重，心肌出现严重的损伤，此时在相应导联上可以出现ST段的抬高，且ST段的抬高程度往往与心肌损伤的程度相关。缺血进一步加重后，心肌出现坏死，此时在相应导联上会逐渐出现异常Q波，提示心肌出现不可逆的损伤。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗死的诊断有着严格的定义和诊断标准，目前临床上对急性心肌梗死的诊断，一直沿用WHO的诊断标准：一、有缺血性胸痛症状。二、有心电图特征性ST-T动态演变，或出现异常Q波。三、有血清心肌酶或心肌坏死标志物的升高与回落。 满足其中任意两条，可以诊断心肌梗死，但许多临床情况下，患者并不具备两条完整的诊断标准，此时，心肌梗死的诊断并不成立。但考虑到心肌梗死的病情是一个动态发展过程，应密切观察各项指标的变化过程，因此，当患者仅符合其中一条，但临床特征非常符合心肌梗死表现时，即可高度怀疑急性心肌梗死。