张维真

从医学的角度上说，肉瘤是来源于间叶组织的恶性肿瘤。在民间我们把恶性肿瘤都往往都说成是癌，民间说的癌包括来源于上皮的癌和来源于间叶组织的肉瘤。肉瘤是发生于结缔组织和肌肉内的恶性肿瘤，所以这些统称为肉瘤，一般发生的部位在皮肤、皮下、骨膜及长骨的两端。 最常见的骨肉瘤以年轻人为多，好发于四肢长骨的两端，尤以股骨下端、胫骨上端及肱骨上端最常见。骨肉瘤发展迅速、病程短，刚开始发生于骨皮质内，逐渐向骨髓腔发展，有时还向外突破骨膜，侵入周围的软组织，容易引起病理性骨折。 除此之外，还有平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤、滑膜肉瘤等等，这些肉瘤早期就可以发生转移，尤其容易发生血行转移，所以肉瘤属于一种恶性肿瘤病变。

首先，预防黑色素瘤要从皮肤的自我检查做起，多关注身上的痣和痣的变化，尤其是高危人群皮肤自查。先前为身上的痣、胎记或色素斑排个照，留个念，以便日后对照皮肤的变化，检查前还要事先了解自己的胎记、痣和斑点的位置以及外观和感觉；其次，预防黑色素瘤要注意防晒，尤其是高危人群，目前已证明白种人患黑色素瘤与过多的接触紫外线有关。虽然黄种人的病因还不是太明确，但对于经常暴露于阳光下的部位仍要注意防晒；最后，也不要盲目的处理身上的痣，如果发现有问题的痣或者痣发生了变化，必须尽快去到专业医院找相应的专家就诊。

甲下黑色素瘤是发生于四肢指甲下的黑色素瘤，黑色素瘤多发生于中年及老年人，男性略多于女性，好发于下肢，常见于足趾。早期自觉症状不明显，往往是不太在意而被误诊，加之首诊的医生对本病的认识不足，仅仅是按甲沟炎、甲下的其他疾患来诊治，进行拔甲、扩创，造成对肿瘤的恶性刺激，致使病情加重出现远处转移。他们一般找的都是骨科、外科，医生觉得可能是甲沟炎，所以就造成了一些不规范的手术刺激，或者引起感染，或者病人自己反复的去给予一些不良的刺激，加速疾病发展的进程，可能会由一个良性的病变转化成一个恶性病变，甚至从早期阶段快速进入晚期阶段。

非霍奇金淋巴瘤也属于肉瘤，因为我们把它归类到淋巴组织来源的一个肿瘤，所以把肉瘤的肉字去掉了。非霍奇金淋巴瘤在我国也是比较常见的一种肿瘤，目前都排在恶性肿瘤的第11位了。非霍奇金淋巴瘤主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官，常常表现的是淋巴结肿大，这也是它的经典临床表现，无痛，没有感觉，部分淋巴结在迅速增大时会出现局部的压迫症状，伴有肿胀或疼痛感；也可表现为淋巴结外的器官侵犯，出现相应的症状；同时还合并有全身的表现，比如发热、盗汗、消瘦，甚至免疫功能低下，出现反复感冒等症状。如果不及时治疗，最终会因为误治或治疗无效而危及生命。

目前黑色素瘤依据基因变异可分为四种亚型：肢端型、黏膜型、慢性阳光损伤型和非慢性阳光损伤型。西方人黑色素瘤多分布于皮肤浅表，称为皮肤型；我国的约50%的黑色素瘤分布于四肢末端的皮肤，例如足、手或颊下等部位，所以称为肢端型，它更容易发生扩散性转移，也不是淋巴转移，也不是血行转移，就在它周围的皮下软组织内发生转移灶，叫扩散性转移；另外还有22.6%，这是近两年最新的黏膜类型所占的比例的一个数据，白种人这种类型不到1%，我们中国占到22.6%，主要发生在消化道、鼻腔、鼻窦、泌尿系黏膜，与皮肤黑色素瘤相比，其更具有侵袭血管，术后更易复发、转移，预后更差；另外还有一些特殊类型的黑色素瘤，例如发生于眼睛等特殊部位。

黑色素瘤的诊断主要靠皮肤的活检，所谓皮肤活检就是取部分皮肤病灶组织在纤维镜下观察，以判断病变的类型。皮肤活检的形式多样，具体哪种活检方式取决于病灶的大小和位置。对于黑色素瘤来说，通常认为切除活检是最好的，因为它要求完整切除病灶，病理科的医生需要看到典型的标本才能做出黑色素瘤的诊断，并预测其行为特征。所以黑色素瘤从体表能看到，只要部位给手术能提供一个完整切除的条件，我们要求尽可能做到完整切除病变的黑痣，进行病理诊断。如果在特殊的部位，例如外耳道或者不能完整切除的其他部位，如眼睛、牙龈，可能需要取部分的组织进行检查。

众所周知，皮肤是人体抵御外界异物，包括细菌、病毒和癌细胞的第一道防线；淋巴系统则是第二道防线，例如它可以引起淋巴结肿大；血液的免疫细胞才是最后一道防线，可以引起血象的升高、发热等症状，这些都是免疫反应。由于多数黑色素瘤都来源于皮肤，而皮肤的淋巴管比血管更为丰富和密集，因此皮肤的黑色素瘤最容易发生相应区域的淋巴结转移。根据淋巴管的流注方向，手和上臂的黑色素瘤容易发生腋窝的淋巴结转移，因为腋窝的淋巴结为手和上臂的区域淋巴结；同理足、腿、盆腔、会阴、下腹部的区域淋巴结，往往是位于腹股沟，也就是大腿根；头皮的区域淋巴结往往是颈部，这是皮肤型黑色素瘤；对于黏膜型、眼睛型黑色素瘤在发生转移的时候，有时候可能会血行转移、淋巴转移，甚至血行转移在先，没有这么规律。

黑色素瘤本身就是一个恶性肿瘤的名称，在肿瘤专业术语里边，黑色素瘤本身代表的是恶性肿瘤，没有良性黑色素瘤之说。因为黑色素瘤早期阶段在水平生长期的时候，它是一种良性行为，往往人们不介意，就按良性的痣去处理了。如果是真正的黑色素瘤，还是要按恶性肿瘤去处理，比如手术的方法、深度等等这些要求，都要按恶性肿瘤去处理。如果是个良性病变，没有转化成黑色素瘤之前的痣、色素斑或者非典型增生，只要完整切除都不会复发。一旦残留有病灶，良性病变也会加速转化成恶性病变。

紫外线照射，专家们认为黑色素瘤的发病率在全球范围内的上升，与人们接触日光的时间明显增加有关系。太阳紫外线照射导致皮肤的提前老化和损伤，进而引起黑色素瘤；像太阳灯和制革车间发出的这种人工紫外线，同样能造成皮肤的损伤，并使患黑色素瘤的危险性增加；严重的日光晒伤史，例如年幼的时候，皮肤曾经被日光严重晒伤，甚至起水疱，患黑色素瘤的可能性就会增加。太阳的紫外线照射通常它有3个波长，有紫外线A、紫外线B、紫外线C，又称为UVA、UVB、UVC，UVC是不能穿破大气层到地球上，UVA、UVB可以穿透大气层，直接照射到地球上。UVA让皮肤损伤容易衰老；经近期的科学家研究，UVB可能是导致黑色素瘤发病的重要原因之一。

如果一个人得了癌症或得了恶性肿瘤，他的诊断实际上是全靠病理诊断。病理诊断报告的内容包括： 1、肿瘤的名称：这是反映肿瘤发生、发展、预后和转归过程的专业名词，包括良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤，就是恶性潜能或性质不确定的病变。病理诊断名称具有专业性特点，一个明确诊断的名词具有其特定的含义，所以病理诊断是肿瘤诊断的金标准； 2、病理类型：病理诊断会为我们提供一些类型，描述黑色素瘤的亚型，大多数单位还要按照旧的分类法，像好多的医院没有经过专业化培训，还是按原始的分类方法给你发浅表扩散性、恶性雀斑样痣、结节样黑色素瘤等，浅表扩散型和恶性雀斑样黑色素瘤是最常见的类型。现在已经有最新的分类方法； 3、生长期：通过病理诊断来确认黑色素瘤细胞在皮肤中的生长方式。水平生长期预示肿瘤没有开始转移，垂直生长期预示可能已经发生转移，这都由病理报告内容的提供来做决定； 4、有丝分裂细胞计数：病理报告还要做有丝分裂细胞的计数，有丝分裂细胞数越多，肿瘤细胞生长提示越活跃，转移的可能性也就越大； 5、肿瘤厚度：从皮肤表面到黑色素瘤细胞侵犯皮肤的最大深度，这是病理报告的又一项重要内容； 6、浸润深度：也就是病理上报告单上发的Clark分级，与最大厚度意义相近，它指的是黑色素瘤细胞大致侵犯到皮肤的哪个位置，为临床进行分期提供依据。Clark分级的Ⅰ级提示是肿瘤局限于表皮层，Ⅱ级认为是侵犯到真皮层、浅层，Ⅲ级可能到达到真皮的深层，Ⅳ级提示穿破真皮，达到皮下脂肪层。所以Ⅲ级和Ⅳ级提示有可能侵犯到血管，进而会发生远处转移； 7、肿瘤所在的部位； 8、提示细胞有退化：甚至没有色素分泌，就是我们所看到的白色。这种退化是由免疫介导的细胞毒性淋巴细胞对恶性黑色素瘤细胞的杀伤作用，但黑色素瘤的完全退化同时预示着可以伴有转移性扩散，因此它不是一种预后好的特征。部分或局灶退化的预后意义不明，或者几乎可以忽略不计，即便部分退化了颜色变了，可能意义不大。如果整个病灶的颜色都发生了明显的变化，提示预后不好； 9、免疫组化染色：病理医生根据诊断需要会对病变组织进行必要的免疫组化染色，染色的结果可以帮助病理科医生明确诊断，进行肿瘤类型的分类。 目前在河南省多家医院，包括部分三级甲等医院，发的病理报告单内容还是有欠缺，只发了一个符合诊断恶性黑色素瘤，内容没有发肿瘤的厚度、Clark分级、细胞计数、是否有溃疡等等这些内容。如果发现这种简单的病理报告单，我们一定要再找具有黑色素瘤专科水平的医院去进一步的会诊，一定要进行病理上的正确诊断和分期，得到一个正确的、全面的黑色素瘤病理报告单，才能为今后的治疗制定方案提供更可靠的依据。