张平

部分子宫后壁肌瘤会影响怀孕，常见如下： 1、如果肌瘤突向宫腔，导致宫腔黏膜僵硬，会影响胚胎着床，造成不孕不育、流产或早产等。如果突向宫腔的肌瘤在子宫后壁，并且有一定大小，足以影响子宫着床，需要积极处理； 2、如果子宫后壁肌瘤较小，并且在肌壁间或者在浆膜下，对妊娠影响较小。因此，肌瘤大小、位置、对月经的影响以及随访过程中肌瘤的变化可决定子宫肌瘤的处理方法。如果患者没有处理子宫肌瘤就已经怀孕，并且胚胎并没有着床到子宫肌瘤的位置，而是着床在其它部位，依然能顺利完成怀孕。如果子宫肌瘤影响患者妊娠，需要在宫腔镜下或者宫腹联合切除肿瘤，以便让患者今后能顺利怀孕。

子宫肌瘤恶变患者的治疗方法主要为手术治疗，但是子宫肌瘤本身发生恶变的概率较低。子宫本身有各种各样的细胞，如平滑肌细胞、子宫内膜细胞、间质细胞等。如果间质发生问题，称为子宫内膜间质肉瘤；子宫内膜发生问题，称为子宫内膜癌；平滑肌发生问题，则称为平滑肌肉瘤。因此，这些不是由子宫肌瘤恶变而来，而是子宫里的细胞成分发生恶变导致。 子宫恶性肿瘤对人体危害较大，在明确诊断的同时，还要了解有没有远处转移、淋巴结扩散。同时对患者进行综合评估，采取较好的措施。如果肿瘤局限在子宫，可以做子宫切除，然后进行淋巴结清扫。不同细胞类型、不同性质，清扫范围不同。如果患者出现远处转移，需要配合化疗等治疗。

子宫平滑肌瘤为女性常见良性肿瘤，特点为多发性、可大可小，小到米粒大小，甚至肉眼看不到，部分会复发。如果患者采用手术治疗的方法，同时想保子宫，只有进行子宫肌瘤剔除术。大的、容易看到的肌瘤可以剔掉，但是小的长在肌壁间的肌瘤无法剔掉，尤其在腹腔镜下，更不容易全部剔除。 如果是开腹手术，用手可以触摸到子宫肌层中的小肌瘤，这时可以摘除。因此小的子宫肌瘤无法剔除，如果有残留，手术后雌激素水平也没有改善，依然有复发可能。如果患者不需要保子宫，可将子宫次切或者全切，同时将小肌瘤都切除，则不易复发。

多数3cm左右的子宫肌瘤不需要手术处理，但是具体要看肌瘤的部位以及有没有给患者带来损伤。子宫肌瘤为成年女性常见的良性肿瘤之一，其实有20%-30%的女性都有子宫肌瘤，但是80%的子宫肌瘤不需要做任何处理，对身体不会造成伤害。 黏膜下子宫肌瘤患者会出现月经不调或者月经淋漓不尽。肌壁间子宫肌瘤影响子宫收缩，患者在月经期会出现出血倾向，长在这些部位，也会造成不孕不育，或者流产、早产等问题。如果出现上述问题或症状，即使肌瘤只有3cm左右，也需要积极处理。如果是长在肌壁间或者浆膜下的子宫肌瘤，患者没有月经过多、腹痛等任何症状，短期之内复查也未见迅速增大，则不需要做任何处理。

判断卵巢囊肿良恶性，需切下囊肿在显微镜下观察，细胞没有恶变为良性囊肿，细胞恶变则为恶性囊肿。但事实上并非所有卵巢囊肿患者均需通过手术判断囊肿性质，首先判断患者年龄、引起囊肿的原因是否和雌孕激素的水平有关。 功能性囊肿不需要做手术，如果经过持续复查，囊肿并没有缩小，并且伴肿瘤标志物的上升，再根据症状判断为功能性囊肿还是赘生性囊肿。如果为赘生的囊肿，即病理性囊肿，要考虑与内分泌有无关系。如子宫内膜异位囊肿，即子宫内膜异位症，根据程度不同做出不同处理。如果为肿瘤，如良性肿瘤、恶性肿瘤，均要积极手术治疗。具体要看患者年龄或者肿瘤良恶性，做出综合判断。如果为生过孩子后的妇女，或者接近更年期的老年妇女，应积极手术。如果为青春期或者育龄期妇女，良性或者生理性囊肿可能性大，需要观察一段时间。

卵巢功能不全不仅会引起月经量少，而且会引起卵巢囊肿。青春期女孩卵巢发育不全、围绝经期妇女卵巢功能逐渐衰退，不仅引起月经量少，而且会引起生理性囊肿，需要药物治疗。 卵巢本身出现问题，如多囊卵巢综合征，卵巢会分泌雄性激素，影响雌激素分泌或者对抗雌激素，这时患者不仅月经量少，而且会出现不孕不育或者毛发生长等。还有一些卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤或者性索间质肿瘤，也会分泌雌孕激素或者雄性激素，引起月经异常。

异常子宫出血的病因分两大类、九种疾病，所以治疗原则是查找病因、对因治疗，引起异常子宫出血的子宫结构异常情况的治疗如下： 1、子宫内膜息肉：确诊以后一般建议做宫腔镜检查，做宫腔镜检查既可以诊断子宫内膜息肉，又可以治疗子宫内膜息肉。根据病人有没有生育要求，做了子宫内膜息肉的刮宫或者电切以后，需要给病人做一些后续的治疗，以减少息肉的复发； 2、子宫腺肌病：需要根据病人的需求进行处理。如果病人同时有痛经、不孕，又有生育意愿，这时可能要根据病人疾病的严重程度，判断采取保守治疗还是手术治疗。如果病人有生育要求，可以先保守治疗。如果有局限性增生形成子宫腺肌瘤，也可以把病灶切除，进行手术治疗后再怀孕。对于没有生育要求、症状又比较重、年龄比较大、药物治疗无效的患者，也可以考虑全子宫切除，或者根据病人的需求和意愿，选择卵巢是否需要保留； 3、子宫肌瘤：往往需要手术治疗，通常可以通过宫腔镜切除掉，一些比较大的肌壁间肌瘤也可以通过腹腔镜切除，具体的治疗方案一定要根据患者的年龄、症状严重的程度、肌瘤的大小、数目以及位置、病人有没有生育要求等； 4、子宫内膜不典型增生和癌变：一旦确诊，要根据患者子宫内膜病变的轻重、患者的年龄以及有没有生育要求，选择不同的治疗方案。 引起异常子宫出血的子宫结构没有异常的五种情况的治疗如下： 1、凝血机制障碍的全身性疾病：首先要治疗原发病，如果有凝血机制异常的患者经过上述的保守治疗以后效果不佳，在控制内科疾病的情况下，在病人有条件做手术的情况下进行手术治疗； 2、排卵障碍：治疗原则是出血期止血，并纠正贫血，血止了以后要调整周期，预防子宫内膜的增生以及异常子宫出血的发生，有生育要求的患者就要进行促排卵治疗，尽快怀孕； 3、子宫内膜的局部异常：首先行药物治疗，口服短效避孕药或者孕激素的子宫内膜萎缩法等，都可以治疗子宫内膜的局部异常。刮宫仅用于紧急情况或者病理需求，对于没有生育要求的患者可以考虑保守性的手术； 4、医源性因素：对因治疗； 5、未分类的异常子宫出血：确诊后根据不同的病因，做出相应的治疗。

正常的子宫出血就是月经，月经是有规律性的，正常的月经包括几个指标，如周期的长短、周期的频率和规律性、经期的长短、经期出血量。正常的月经周期里面，一般21-35天的月经周期是正常的，就是从这次月经的第一天到下次月经的第一天为一个周期，所以周期只要是21-35天就属于正常。正常的经期一般是3-7天，就是流血的时间是3-7天，一般经量是20-60ml，小于5ml就是经量过少，大于80ml为经量过多。异常子宫出血的症状是与正常月经的周期频率、规律性、经期的长短、经期的出血量任一项不符，且出血是源自子宫腔内的出血，都称之为异常子宫出血。异常子宫出血的表现是多种多样的，可以表现为没有规律的阴道出血，也可以是少量、点滴的出血，也可以是大量的出血，造成血崩。经期的长短不一，短则2-3天，长则数月，出血的时间可以持续几天或者几个月，甚至1年。

子宫内膜增厚要了先解增厚的原因，然后再进行处理，常见如下： 1、如果为内分泌失调所致的子宫内膜增厚，并不是异型增生，可以考虑药物治疗。如卵巢功能不全、雌激素水平较低，可以增加雌激素，或者孕激素缺乏时增加孕激素。如果雌孕激素都有问题，可以用避孕药调整经期，在规定时间之内剥脱子宫内膜，子宫内膜即可变薄； 2、有的患者不仅仅为单纯性增生性子宫内膜，而是属于复杂型子宫内膜，或者上皮内瘤样病变的非典型增生子宫内膜，这种子宫内膜会导致癌症，即子宫内膜癌，为子宫内膜癌的一种癌前病变。通过诊断性刮宫，刮下来的组织再进行病理学检查，才能了解为内分泌紊乱所致还是子宫内膜本身发生病变，或者癌症的发生，或者炎症性变化等。刮宫本身不仅为诊断的过程，而且是治疗的过程，将增厚的子宫内膜刮掉，同时会导致子宫内膜变薄。如果为单纯性的子宫内膜增生，通过刮宫方法可以达到止血、调经等作用。

少数子宫内膜异位症患者到一定年龄会自己好。子宫内膜长在宫腔里，如经血倒流或者其他原因导致子宫内膜进入子宫外，如种植在卵巢或者子宫直肠窝等处，子宫内膜剥脱时出现子宫出血，同时在异位处也会出现出血，此类出血可通过阴道排出体外，但是在腹腔子宫外的出血点无法排出体外，时间久以后异位病灶越来越大，可能出现严重症状，如下腹痛、痛经，甚至会压迫直肠导致肠穿孔等，但肠穿孔相对少见。 多数子宫内膜异位症患者没有任何症状，也没有疼痛，超声检查没有囊肿进行性增大，可以不进行治疗。如果患者出现较小的囊性病变，可以通过药物治疗，严重者需要手术治疗。接近绝经期的妇女，卵巢子宫内膜异位结节并没有增大，也没有明显症状和不适，到卵巢功能消退时此结节也会消退。