张平

小儿肠套叠是指一段肠管及其系膜套入另外一段肠管内，是小儿外科一个比较常见的急性肠梗阻疾病。肠套叠是一个比较严重的急腹症，对患儿危害较大。一般以两岁以内小孩比较常见，尤其4-10个月孩子尤为常见。临床症状主要为阵发性腹痛、呕吐、血便。肠套叠对儿童的危害来讲，主要表现为急性肠梗阻，肠管与肠管相套叠以后，可表现出阵发性腹痛、呕吐跟血便。如果套叠时间很长，严重时由于套叠可引起肠管坏死，引起小朋友生命危险。

异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，主要指与正常的月经周期频率、规律性、经期长短，还有经期出血量，与任何一项与正常不相符，且出血来自于子宫腔，均称之为异常子宫出血。异常子宫出血的表现多种多样，可以表现为没有规律的阴道出血，也可以是少量、点滴的出血，或大量出血造成血崩。经期的长短，短的可以2-3天，长的可以数月，出血的时间可以几天或者几个月，甚至1年。异常子宫出血的病因较多，包括子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生；全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性、未分类的异常子宫出血，可为单病因也可为多病因共同导致。 临床中对于异常子宫出血的诊断，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血，并以近1-3次出血的具体日期进行核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。初诊时全身检査及妇科检查不可或缺，有助于确定出血来源；结合必要的辅助检查，明确异常子宫出血病因。除此以外，有一少部分病人为了明确诊断，可能还需要做CT或者核磁检查。 异常子宫出血的治疗原则是查找病因，对因治疗； 子宫结构异常导致的子宫出血的治疗措施如下： 1、子宫内膜息肉：宫腔镜检查，在做检查时可同时行诊刮术或子宫内膜息肉电切术，去除子宫内膜； 2、子宫腺肌病：如病人有生育要求，可先保守治疗，再尽快受孕；如果有局限性的增生形成子宫腺肌瘤，可将病灶切除，再受孕；如没有生育要求，可做以上两种保守或手术治疗，但在手术治疗以后可给病人口服短效口服避孕药，或放置曼月乐； 3、子宫肌瘤：往往需要手术； 4、子宫内膜不典型增生和癌变：年龄大于40岁，又没有生育要求，建议行子宫切除。年轻的、有生育要求的患者，可以采取全周期、连续的高效合成孕激素进行子宫内膜的萎缩治疗。 子宫结构没有异常导致的子宫出血治疗措施如下： 1、凝血机制障碍：治疗原发病，还可配合妇科的特殊治疗或手术治疗； 2、指排卵障碍：出血期止血并纠正贫血，调整周期，预防子宫内膜的增生以及异常子宫出血； 3、子宫内膜局部异常：药物治疗，刮宫仅用于紧急情况或者病理需求； 4、医源性的异常子宫出血：对因治疗。

异常子宫出血通常都对女性的健康造成不同程度的影响，而且有生育要求的女性有异常的子宫出血，可能提示身体存在某些因素不利于生育，如有子宫肌瘤的女性可能能够受孕，但是子宫肌瘤可能影响胚胎的发育，所以建议每一位女性平时一定要记录好自己每次月经的起止时间。对于规律的月经，女性可能很容易记，但对于一些月经欠规律，尤其月经周期欠规律的女性而言，就要自己使用手机或其他方法进行记录，留意一下月经量、月经的周期、经期是不是伴有其他特殊不适等。当出现月经周期紊乱或者月经频发，即月经周期小于21天，或者月经稀发，即月经周期大于35天，月经规律发生改变或者一年内月经周期之间的变化大于等于7天，或者月经持续时间出现异常、经量异常等情况，都需要就诊，让医生协助判断。异常的子宫出血不包括妊娠或者产褥期的一些病变，但是有一些不正常的出血可能就是因为怀孕造成的，如宫外孕异位妊娠。一般正常情况下，无论是异常的怀孕，如先兆流产或者异位妊娠、葡萄胎等，孕妇都会有停经史，如果是不正常的情况下，孕妇可以没有停经史。所以有一些患者疑惑月经正常来潮，如何会怀孕，但是一旦出现这种情况，首先要排除是不是由怀孕引起的。所以异常子宫出血的情况可能就是因为异常的怀孕造成的，这时候一定要及时发现问题，及时就诊，医生会根据具体的异常情况给予相应的处理。

异常子宫出血指的是血液自宫腔流出，而与月经无关的子宫出血，FIGO(国际妇产科联盟)把异常子宫出血的病因分为两大类、九个类型。第一大类指的是子宫存在结构性的改变，通过影像学技术和组织病理学方法可以明确诊断，主要包括四种疾病。第二类指的是子宫结构没有异常改变，主要包括五种类型。子宫结构发生异常导致的异常子宫出血的病因如下： 1、子宫内膜息肉：子宫内膜息肉是育龄期女性常见的疾病，最主要的症状是不规则的阴道流血，也有一部分病人没有任何症状； 2、子宫腺肌病：主要症状是痛经、不孕、月经异常，尤其是有一部分病人的月经量非常大，会导致贫血，所以也是比较常见的引起异常子宫出血的病因之一； 3、子宫平滑肌瘤：其中黏膜下子宫肌瘤可能体积很小就会引起严重的出血，所以也是比较常见的导致异常子宫出血的原因之一； 4、子宫内膜的癌变和子宫内膜的不典型增生：病人往往首先出现的症状就是月经的异常改变，即异常的子宫出血。 子宫没有异常结构改变的五种情况如下： 1、全身凝血相关疾病：即凝血机制发生改变，如白血病、再生障碍性贫血等，； 2、排卵障碍：正常的月经指的是子宫内膜在卵巢的周期性作用下，出现的周期性剥脱，所以一旦卵巢功能障碍，月经就会出现异常； 3、子宫内膜局部异常：一般的检查发现不了； 4、医源性因素：如做周期性治疗的时候、激素替代的时候，或者放宫内节育器的时候，因为医源性的因素而导致异常子宫出血； 5、未分类的异常子宫出血：比较常见的有两种情况，其一是动静脉血管畸形、动静脉瘘，其二是现在剖宫产率非常高，做了剖宫产以后瘢痕愈合不良引起切口憩室导致异常子宫出血。

子宫内膜息肉一旦发现，尽可能采取手术治疗的方法彻底去除。最常见的治疗是宫腔镜的手术治疗，宫腔镜的好处在于既能诊断，又能做治疗。对于没有明显症状的小型息肉或者绝经后的患者，可以暂时观察，不需要治疗。有一少部分息肉可以随着月经自行脱落，或者在严密随访的情况下，息肉没有变化，患者也没有任何的症状，可以暂时不去治疗，可以观察、等待。对于有症状的患者，或者有生育要求，但是一直不怀孕的患者，或者患者有经间期出血或者月经量过多表现，就需要治疗，治疗最佳的手段就是宫腔镜。在宫腔镜检查的过程中，治疗可以同时进行。对于一些小型的、局灶性的或者弥漫性的息肉，可以选择刮宫术去除息肉。对于一些比较大的或者比较多的息肉，也可以考虑宫腔镜电切来切除息肉。子宫内膜息肉的病因现在不是很清楚，但是非常容易复发，所以患者在治疗以后要预防复发。预防复发最有效的方法就是口服短效避孕药或者宫腔内放置曼月乐。对于有生育要求的患者，治疗以后要尽快备孕。

鼻腔手术麻醉方式的选择与手术部位及手术操作是否影响呼吸道有关，从保证患者安全的角度出发，选择麻醉方式较好。若手术操作不影响呼吸道、手术部位较表浅，可采用局部麻醉，如鼻骨骨折、鼻出血、鼻部小肿瘤；操作较复杂的耳鼻喉手术，以全麻为主，可以保障患者生命安全，减轻痛苦，如鼻中隔严重扭曲、上颌窦、下颌窦、额窦等多鼻窦开窗术、鼻腔恶性肿瘤。

局部麻醉药物分为酯类局麻药和酰胺类局麻药。常用的酯类局麻药物是普鲁卡因，局部起效时间约6-12分钟，作用时间大约可持续60分钟。常用的酰胺类局麻药物是利多卡因，局部起效时间约3-6分钟，作用时间大约可维持45-60分钟。若手术操作所需时间较长，可选择长效局部麻醉药物，如布比卡因，局部起效时间约5-15分钟，作用时间一般可以维持3-6小时。

一般而言，局部麻醉的费用需几十元至几百元。局部麻醉分为表面麻醉、神经阻滞麻醉等。临床上，局部麻醉所需费用包括局麻药物费用和局部麻醉操作费用。因此，使用不同的麻醉药物以及不同的麻醉方式，整体麻醉所需费用不同。例如神经阻滞麻醉费用贵于表面麻醉；若选择普鲁卡因麻醉药物，其费用相对较低，而罗哌卡因费用相对较高。

吸入麻醉剂传统的是乙醚，具有一百多年历史。乙醚的特点是麻醉分期明显，但乙醚易燃、易爆，对手术室空气污染较重，目前临床上已被其他吸入麻醉剂所取代，如甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚等。随着医学水平的发展，此类吸入性麻醉剂的效果越来越好、安全性越来越高、对空气污染越来越小，并采用紧闭式麻醉剂并安装废气排放装置，可有效降低环境中麻醉剂浓度，以减少废气危害。

临床上，气道异物取出术是耳鼻喉科较常见的急诊手术，以小儿气道异物多见。气道异物取出术的麻醉方式主要取决于患者病情程度及异物的深度。如异物位置较浅，位于气管、声门下，可以采用表面麻醉方式，将异物取出；如异物位置较深，可以采用静脉麻醉，静脉麻醉后患者意识丧失，可利用高频通气维持患者自主呼吸，完成异物取出。