张妮

窦性心动过缓的患者服用通心络没效果，通心络只针对心动过缓，并无明确提升心率的作用。通心络是经典药物，主要作用为活血化瘀，是改善心脏循环和冠脉循环的中成药，适合冠心病引发的胸闷和胸疼等情况。单纯的心动过缓若与缺血相关，如右冠状动脉出现问题，服用通心络可能存在效果，但概率较低。出现心动过缓是否需要治疗，需根据心动过缓的程度及临床症状决定。如部分静息状态下心率<60次/分，从诊断标准上已达到心动过缓的标准，但心率在50-60次/分通常不会影响到主要脏器供血，也不会存在临床症状，此时可不进行治疗。若平均50次/分或更低时，并且存在不明显的临床症状，此时寄希望于药物干预可能更有效，如参松养心胶囊。在临床研究中发现，服用参松养心胶囊一段时间后对心率有一定提升作用，出现窦性心律过缓时可尝试用药，同时应关注心率变化情况。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心律失常的病情不同其病因也不同，常见的心律失常包括缓慢性的心律失常、快速性的心律失常以及传导阻滞。部分心律失常没有确切病因，比如较轻的窦性心动过缓、功能性的房性早搏和室性早搏，都没有非常确切的病因，也不会引起临床症状。严重的缓慢心律失常，比如病态窦房结综合征或者Ⅱ度以上的房室传导阻滞，可能与严重的冠心病、右冠状动脉的病变或者前降支的病变导致的窦房结和房室结的供血不足，以及年龄变化带来的窦房结、房室结的功能退化等有关。快速的心律失常，其中阵发性室上速主要是因为房室结内存在传导的双径路，或者房室之间存在多余的一条传导通道，引发的室上速发作。窦性心动过速常有诱因，部分病人会有交感神经活性增强的临床表现，比如发热、运动，且是很多疾病急性期的一种代偿反应。室性心律失常包括频发的室早、室速、室颤，可以见于严重的心脏病，比如严重的缺血性心脏病、心肌病、心衰晚期。临床上还有一种较常见的心律失常，比如房颤，也没有非常确切的病因，多跟危险因素和临床状况有关，比如患者合并冠心病、高血压、糖尿病，随着年龄增加或者胸科手术，会增加房颤的发生概率。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌缺血能治好吗？回答是能治好，也不能治好。能治好指针对心肌缺血的症状，通过药物或者其他手段可以缓解或者消除心绞痛的发作，从此角度讲可以治好。但是从另一个角度，心肌缺血总归是冠心病的症状，冠心病的治疗是长期、终生治疗，从此角度讲不能治好，因为需要长期治疗。怎么治疗呢？心肌缺血的治疗也是冠心病的治疗，针对冠心病的治疗包括几个方面：一、药物治疗是冠心病治疗的基石，需要长期、终身治疗，包括基础用药。抗血栓药物，阿司匹林、氯吡格雷可以抗血小板聚集，减少血栓发生的机会。他汀类药物是降血脂、稳定斑块，可以阻止动脉斑块增大，减少破裂的机会。改善心肌缺血症状的药物，也叫抗心肌缺血类药物，最常用的是硝酸酯类药物，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯片。除此之外是β受体阻断剂，常见的倍他乐克、比索洛尔也有抗心肌缺血的作用。能量代谢的药物也有改善心肌缺血、减少心绞痛发作的作用。钙离子拮抗剂类药物的后面带有地平两字，临床上常见的硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，也有扩张冠脉、改善心肌缺血的作用。常用的中药，比如速效救心丸、复方丹参滴丸等也有明确的抗心肌缺血作用。二、介入治疗也就是冠脉球囊成形术或者冠脉的支架植入术，通过介入的方法把冠脉狭窄的部位解除，改善心肌供血。三、外科手术治疗也叫冠脉搭桥术，适合于冠状动脉病变非常弥漫、严重、多支，介入治疗不能解决时可以考虑行冠脉搭桥术。

房颤心率和脉搏具体相差多少，并不是非常明确，要看房颤发作时的心室率，如果心室率非常快，脉搏和心室率差别则比较大，摸脉搏时并不是非常清楚，很乱，应考虑是否为房颤。在数患者心率时，不能通过测脉搏进行，而是需要听诊1分钟，同时应该尽快去医院，做心电图明确诊断。慢性永久性房颤患者，如果长期吃控制心室率的药物，比如贝特洛克，房颤心率减慢，减慢之后虽然不齐，但是与脉搏相差较少，基本相当。只是在触诊脉搏时不齐。所以不能笼统说房颤心室率和脉搏相差多少，要依据具体的情况而定。一旦出现房颤，要看具体心率，不能通过脉搏进行测量，心率听诊要1分钟，要及时去医院，必要时用静脉药物进行转率。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，部分患者可以有严重的心律失常、心衰、心源性休克，甚至猝死，根据临床症状、病程及转归可以进行分类。亚临床型心肌炎，病毒感染后没有自觉症状，常规查体可以看到心电图STT的改变或者有早搏，数周后可能会自行消失或者遗留部分心律失常。轻症自限性心肌炎，在病毒感染的1-3周内可能会有轻度的心前区不适、心悸，但是没有心脏扩大和心力衰竭的表现。隐匿进展型心肌病在病毒感染后会出现一过性的心肌炎表现，数年后会出现心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。最重的应该属于急性重症心肌炎，在病毒感染后1-2周之内会出现胸疼、气短、心悸等症状，表现为各种心律失常，比如频繁早搏、室性心动过速、心力衰竭、心脏扩大，严重的可能会出现心源性休克。还有一种情况叫猝死型心肌炎，死前并没有心脏病的表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。

早搏本身并不会引发猝死，临床常要观察引起早搏的疾病有无猝死的风险。临床上大部分早搏属于功能性早搏，尤其是青年患者患有的早搏，基本上属于功能性早搏。部分器质性脑病、冠心病、严重缺血型心脏病或者心衰患者，室性早搏较多见。除早搏以外，可能还会引起室性心动过速、室颤，这种情况下可有猝死的风险。出现早搏后要评估早搏性质，是房性早搏还是室性早搏，需要做心电图或者24小时动态心电图，评估早搏数量以及早搏性质。如果是房性早搏，预后比较好，不会引起猝死；如果是室性早搏，还要明确是否有器质性心脏病。如果有器质心脏病，要评估心脏病的严重程度，而且应该进行积极的干预，比如有无发现其他室性心律失常。如果心功能较差，出现反复心衰，左室射血分数＜35%，又发现室性心律失常的证据，一般建议病人进行埋藏式除颤器植入，预防猝死的发生。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房颤是目前最常见的心律失常之一，治疗分为以下几个方面：\n第一、要考虑是节律的控制，也就是要维持窦律的治疗，还是控制心室率的治疗。\n第二、是否需要抗凝，通常发生房颤是阵发的，应该考虑转律的治疗，而转律治疗大部分会用静脉药物转律，如心律平或者胺碘酮，之后可以长期口服心律平或者胺碘酮，目前还有索他洛尔来维持窦性心律的治疗。房颤有个特点，上述药物的疗效有限，即使服用维持窦律药物的时候，也有可能再次发作房颤，并不能阻滞房颤的下一次发作。\n第三、不考虑转律维持窦性心律的治疗，就要控制节律，把心室率控制在静息状态下80次/分左右，只需要服用减慢心室率的药物就可以，临床上最常用的是β受体阻滞剂，比如倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等。同时合并瓣膜性的，如二尖瓣的狭窄可以加用地高辛联合控制，也有Ⅳ类的抗心律失常药，比如地尔硫卓、维拉帕米等。Ⅳ类的抗心律失常药，在临床上对于控制心室率应用的相对来说要少。\n第四、对于房颤的患者都需要评估是否需要抗凝治疗，如果需要抗凝治疗，常用的药物包括华法林和现在比较推荐的新型口服抗凝药，常用的包括利伐沙班、达比加群酯，还有两个没有进入到医保报销范围之内的，比如阿哌沙班、艾多沙班等等。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
高血糖与低血压，这两者之间大部分是没有必然联系的。如果存在高血糖，有可能意味着存在糖尿病的可能，需要着重去关注血糖的情况。可以多测量几次餐后的两小时血糖，以及空腹血糖的情况，然后查一下糖化血红蛋白，需要到内分泌科去就诊，检查是否存在糖尿病。低血压的情况也要关注是持续的血压偏低状态，还是突然的血压下降。如果是突然的血压下降，需要关注身体有可能出现了一些情况。比如体位变化、餐后血压的下降，或者因为天气的原因，比如夏季血压变低了，或者近期没有休息好，或者近期出现了身体大的变化，比如急性病程会使血压有些波动。如果并不是由于上述情况，血压只是长期低血压的水平，但平时也没有太多的低血压症状，没有影响到日常的生活和运动，是可以不予处理的。但如果是因为上述的病理原因导致的低血压，应该及时明确原因，纠正低血压的状态。

心力衰竭指标1万多即BNP(B型钠尿肽)指标1万多，临床上代表患者病情较严重。目前通过测量血液中NT-proBNP(N末端B型利钠肽前体)水平或BNP水平，可以较好地评估心力衰竭指标，指标正常再结合患者临床症状，可除外心力衰竭。但指标升高可能部分患者并不是心力衰竭，如慢性肾功能不全的患者，心功能相对稳定时也可能出现长期的BNP低水平升高。但指标NT-proBNP或者BNP达到1万以上说明心力衰竭程度较重，心脏目前容量负荷较重，心室腔内压力较大。当然BNP指标并不会一直在1万以上，通过积极的纠正心力衰竭的治疗可以回落，回落到何种程度、是否完全正常，需根据患者的基础病因以及整体情况进行判断。通常在急性期，通过扩血管、利尿以及强心治疗，包括对因治疗，多数患者能得到一定程度的改善。BNP升高还见于右心功能疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压以及原发性右心功能不全等，长期BNP或NT-proBNP升高，但因左心功能还好，患者憋喘症状不明显。无论如何，若BNP一直呈现升高状态，就需引起警惕并进行积极治疗。

通常急性低血压的临床表现为各脏器灌注不足，具体如下：1、脑部：可能出现头晕、意识恍惚、嗜睡等；2、心脏：会出现心跳增快、代偿性反应，表现为心慌、心悸、胸闷，冠心病患者可能会诱发心绞痛，出现胸疼；3、肢体：会出现明显乏力，也会出现消化道症状，如恶心等。4、其他部位：严重低血压会出现皮肤湿冷，肾脏方面表现为尿少、血肌酐水平升高。若有急性血压下降，提示出现新疾病，通常较严重，如是否存在心源性血压下降、急性心梗或急性心衰，或恶性心律失常，伴有血流动力学障碍且不稳定等。此外，还可能会出现其他原因导致的休克，包括消化道大出血，血压下降，或感染性休克等。通常血压下降，提示生命体征不稳定，需要非常警惕，至少应该立即入院，到监护室密切关注生命体征变化，积极应用血管活性药物，而且要寻找病因。