张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
风湿性心脏病的治疗，依据不同的瓣膜病变程度以及类型，治疗方案也是不一样的。针对于二尖瓣狭窄的治疗，内科治疗的原则是积极预防和治疗风湿活动，防治心律失常、肺部感染和心力衰竭。二尖瓣狭窄非常容易出现心房颤动的心律失常，一旦发作心房颤动应该积极转律或者积极控制心室率，可以用洋地黄，同时合并β受体阻断剂来控制心室率。另外需要预防栓塞，应该积极给予抗凝治疗，出现心衰时可以进行强心、利尿、扩血管等相关治疗。二尖瓣狭窄的外科治疗，目前应用比较多的是经皮穿刺导管球囊扩张成形术，属于介入治疗的范畴。由于不需要开胸、创伤少、恢复快，比较容易被病人接受。传统的外科手术包括瓣膜分离术、瓣膜置换术。二尖瓣关闭不全的治疗，内科治疗大多是预防性治疗，患者后期出现心衰、房颤，治疗方案跟二尖瓣狭窄相似，积极控制心衰和房颤的心室率。二尖瓣关闭不全的外科治疗包括二尖瓣环置换术、二尖瓣环成形术。主动脉瓣关闭不全的内科治疗，主要是适当限制体力活动，在有创的检查和治疗后应该注意预防感染性心内膜炎，可以给予预防性口服消炎药，后期出现心律失常、心绞痛应该进行积极的治疗，外科治疗的方法包括二尖瓣的主动脉瓣置换术。主动脉瓣狭窄的内科治疗，对于有症状的患者应该适当限制活动，防止晕厥、心绞痛和猝死。出现心衰时用利尿剂和血管扩张器时应该慎用，防止回心血量突然减少导致突发晕厥。主动脉瓣狭窄的非内科治疗，也就是外科治疗，可以考虑介入治疗的方法，也就是经皮穿刺导管球囊扩张成形术，也叫TAVI，目前效果非常不错。如果不能进行TAVI可以考虑外科手术的方法，比如瓣膜置换。

心房颤动发作时是否需要躺着或坐着，临床上没有明确要求。如果有躺的条件，可以尽可能躺下，躺下本身较舒服，躺下之后人相对容易放松下来，对于心房颤动有一定好处。如果是心房颤动的快速发作，建议患者尽量到医院。第一次心房颤动快速发作时，多数患者没有经验一定是房颤，患者感受到的是心悸、心慌，如果心跳频率快，可能伴有出汗、胸闷等症状。到医院后做心电图判断是心房颤动，需要紧急药物转律。体位需要平卧，躺着进行输液，把心率从心房颤动尽量转成正常的窦性心律，可能发作时没有躺的条件，也可安静地坐着。心房颤动发作时有心慌，但没有转律的药物，有口服的减慢心率的β受体阻断剂也可以。倍他乐克或阿替洛尔，也对心房颤动发作时的心室率有下降的作用，至少可以缓解心慌的症状。

80岁老人心衰晚期临终症状不单表现在心脏功能衰竭方面，还会出现其他重要脏器功能衰竭，比如消化系统、肾脏、大脑等。具体表现如下：1、心脏衰竭：心脏方面的衰竭表现为泵衰竭和右心功能障碍，泵衰竭即每分钟心搏量下降，右心功能障碍患者血压会持续偏低，导致外周主要脏器供血不足。肺淤血会出现比较严重的呼吸困难，患者后期完全无法平卧，需要抬高床头，借助吸氧或持续呼吸机辅助治疗。长期淤血会导致外周出现浮肿，不单纯是双下肢水肿，还包括腰骶部、大腿、阴囊、颜面部甚至全身的浮肿；2、消化系统衰竭：部分患者会出现胃肠道淤血，吸收消化功能比较低，且食欲比较差，长期会伴有营养不良的状态，比如低蛋白血症等；3、肾脏功能衰竭：由于血压下降且肾脏灌注相对不足，利尿剂的使用剂量不断增加，导致血肌酐水平升高，后期可能出现少尿或无尿状态；4、精神问题：患者由于长期低氧或其他供血问题，认知功能会下降，出现精神差、恍惚或者嗜睡状态。此外心衰后期可能会由于相关脏器功能衰竭，突然出现病情发展，比如生命体征快速下降，甚至存在猝死风险。

动脉粥样硬化不可逆，治疗是为了阻止动脉粥样硬化的进展或在现有的基础上稳定下来。动脉粥样硬化是在正常的动脉内膜，开始内膜的增厚，逐渐在增厚的部位形成斑块，斑块会导致管腔的狭窄，引起供血不足。一旦出现斑块，通常较难消除。通过危险因素的管理，尤其是长期服用他汀，低密度脂蛋白降幅比较大，斑块可能会变薄，但一般不会完全消掉。一旦发现了有动脉粥样硬化的证据，应评估存在的危险因素，如血压、血脂、血糖是否正常。其他危险因素，如尿酸、同型半胱氨酸，有吸烟的情况要戒烟，如果血压、血脂、血糖不正常，要尽量控制在目标范围之内，同时要长期服用他汀类的降脂药，才能更好保护血管。

在饮食方面，没有特定某种食物长期服用后，对主动脉硬化有明显效果。预防主动脉硬化主要是需要多方面管理，饮食主要是营养、均衡。某些患者要注意食物量的摄入比例，比如高血压患者要低盐饮食，高血脂患者要低脂饮食，糖尿病患者要免糖饮食。总体来说提倡患者金字塔饮食，塔底是蔬菜、水果、膳食纤维，要适当多吃。中间这一层是蛋白质和奶制品，在中国的饮食结构当中主要缺钙、缺钾、缺镁，要着重补充，蛋白质和奶制品中含量相对较高。塔尖部位是脂类食品，需要控制摄入，如油炸食品、加工食品、炒菜的油，需要减少比例。主动脉硬化患者不能单靠饮食改善，还要加强活动，保持心情舒畅。患者要控制已知的危险因素，如血脂、血糖、血压。现在还有两个比较关注的代谢指标，一个是尿酸，另一个是同型半胱氨酸，如果逐渐升高，也应给予一定控制，比如药物、饮食调整。

窦性心动过缓的判断标准以心率60次/分为限。临床标准是，在静息状态下，人体心率＞50次/分较安全，如心率＜40次/分，活动时心率不能相应增快，称为病态窦房结综合征，情况较危险，患者需进行24小时心电监护检查。如患者在静息状态下心率＜50次/分，并出现头晕、一过性黑蒙、短暂意识丧失、胸闷、乏力等心脏供血不足的表现，此情况较危险，需进行临床干预。

X综合征一般也属于心脏病。如果患者出现典型的心绞痛症状，且发作时心电图存在动态变化，包括出现区域性的心电图改变，或心肌核素检查时发现某些部位存在缺血表现，尤其是可逆性的缺血表现，运动平板试验也呈阳性。但进行冠脉造影时，血管的直接影像表现正常，没有观察到狭窄或管腔内斑块形成，可诊断为X综合征。目前对于X综合征的了解较少，但发病机理可能与冠脉微循环异常有关，如微循环障碍或冠脉痉挛、冠状动脉血流储备功能下降，患者可有类似缺血的症状及心电图改变。如果从上述角度而言，X综合征也属于心脏病中的一种，尤其是患者症状较典型，确实存在缺血表现，此时也应进行相应治疗。

Ⅰ度房室传导阻滞，其治疗措施大致如下：1、去除可逆因素：比如存在急性心肌炎，则需要治疗心肌炎、营养心肌，再进行复查，有可能病情会逆转；2、停用减慢房室传导药物：比如地高辛、胺碘酮、心律平等，停用后，观察其是否恢复；3、无需特殊治疗：临床上存在部分无明显诱因，即Ⅰ度房室传导阻滞诱发不明显，临床上通常没有特殊治疗，即使合并较稳定的冠心病或瓣膜病，但两者的预后没有相关性。所以对于患有Ⅰ度房室传导阻滞的患者，当没有明显的诱发因素、可逆因素时，临床可以观察，定期复查心电图，比如1年查1次，观察PR之间的间歇是否延长。另外，要关注是否合并其他更进一步的传导阻滞，比如Ⅱ度一型或者Ⅱ度一型、Ⅱ度二型、Ⅲ度房室传导阻滞时，则通常需要采取某些干预措施。

非ST段抬高型心肌梗死的治疗方案，通常包括以下几方面：1、药物治疗：一旦诊断为非ST段抬高型心肌梗死，要进行双抗药物治疗抗血小板聚集，常用是阿司匹林、氯吡格雷，现在还会用替格瑞洛，氯吡格雷和替格瑞洛选择其中一种和阿司匹林进行联合。如果病人后期做介入手术，比如放入支架，通常需要双联1年，如果没有做介入治疗至少双联3个月，同时还要联合他汀降脂药物长期服用，把血脂控制在目标范围之内，低密度脂蛋白的目标范围应该＜1.8mmol/L。同时要看病人合并的危险因素，比如有高血压、糖尿病、血脂异常，此时要把上述危险因素控制在目标范围内，吸烟患者需戒烟。如果后期出现心绞痛症状，可以服用改善心绞痛症状的药物，比如硝酸酯类药物，可以选择单硝酸异山梨酯，或者是联合服用营养心肌药物，比如曲美他嗪等。而药物治疗是长期治疗，也是基础治疗，不要认为用药恢复之后便可以停药；2、手术治疗：后期通常对于非ST段抬高型心肌梗死，会择期进行介入冠状动脉造影检查，了解冠状动脉血管的病变情况。如果狭窄部位超过75%，可以考虑介入治疗，比如球囊扩张、支架植入等，如果患者病变是多支、多处，可能需要多个支架，此时可以考虑进行冠状动脉搭桥手术治疗。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌酶四项实际上是指心肌酶谱中四项特异性高的酶，通过检测酶的指标可以了解是否存在心肌损伤。心肌损伤一般见于急性心梗、心肌炎。心肌酶谱中有四项包括肌钙蛋白T（TNT)、肌钙蛋白I（TnI)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白，这四项在体内升高，持续的时间也不同。\n其中肌红蛋白升高的最早，两个小时就可以检测到，两天之内就可以恢复到正常，CK-MB3-4个小时内升高，48小时之内降至正常，TNT和TNI的升高也是3-4个小时可以检测到，但是持续的时间比较久，一般会持续10-14天。因此，一部分心梗的患者当时有症状时没有及时就诊，之后就诊通过检测持续时间比较久的TNT、TnI，也可以了解是否有心肌损伤、心梗。