张妮

若服用倍他乐克后早搏被治愈，此后不一定需要长期服药。多数患者为功能性早搏，而早搏的发生与患者的状态有关，如果近期状态不佳，如较疲劳、精神处于紧张状态，此时可能容易出现早搏，可经过自身调整、药物干预而不再出现早搏。此后可以尝试减药、停药，但倍他乐克并不适合突然停药，因为该药可抑制交感神经。如果突然停药会出现反跳，引起心跳增快或再次发生早搏，并且患者心慌症状也会加重。一般采取逐渐停药的方法，观察1周左右，若无其他症状可逐渐停药。若后期再次出现早搏，则可根据情况再次用药。部分患者服用倍他乐克并不是为治疗早搏，因为倍他乐克在心脏科应用较为广泛，除治疗早搏外，还可治疗心律失常、冠心病、心衰、高血压，此类患者需要长期服药，不可轻易停药，因为治疗目的不同。

如果晚上早搏严重，说明早搏是迷走神经兴奋介导。在药物的选择方面，可能更倾向于非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，即Ⅳ类抗心律失常药，比如合心爽、维拉帕米。 患者出现早搏时，应进行动态心电图监测，观察早搏白天和晚上出现的次数，明确是交管神经介导或迷走神经介导，二者的主要区别是应用药物的选择方面。 如果患者白天早搏数量更多，说明是交感神经介导为主，可选择β受体阻断剂，从而对抗、减少早搏。如果患者晚上感觉早搏次数多，但实际上总量并不多，可能只有数个，则不需要特别干预，影响并不是很大。 因此，应根据患者的早搏数量以及症状综合分析，明确是否需要处理以及选择的药物。

室性早搏的形成原因在临床上分为以下几个部分：1、功能性早搏：多数是功能性早搏，即经过临床排查发现患者心脏结构与功能正常，早搏的出现呈现阵发性，有近期疲劳、紧张、焦虑、饮酒等诱因。此外，部分特殊的心脏异位起搏点，比如长期频发的室性早搏，但都呈单行性特点，这部分患者年龄通常比较轻；2、器质性早搏：源于心脏的器质性疾病，心脏大部分器质性疾病均可引起早搏，比如冠心病、陈旧性或急性心肌梗死、心力衰竭、严重瓣膜病、高血压引起的心肌肥厚、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等以及做外科手术时的应激状态，包括心脏的外科手术；3、电解质紊乱：比如严重的低钾血症、低镁血症，也可以引起室性早搏。

早搏属于心律不齐，心律不齐除了早搏外，还可以见于其他类型的心律失常，如心房颤动、房室传导阻滞，尤其是二度以上的房室传导阻滞，比如二度Ⅰ型、二度Ⅱ型。患者有心律不齐时，要进行鉴别，建议做进一步评估，比如心电图或者24小时动态心电图，通过动态心电图，可以评估早搏性质，明确是房性早搏或室性早搏，以及早搏数量，需要结合患者的症状，决定是否需要治疗。根据房室传导阻滞的程度，判断是否需要进一步处理。通常二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞，如果没有可以去除的诱因，要考虑进行起搏器植入治疗，对于心房颤动的病人，在发作时，会尽量转成窦性心律，要考虑是否进行抗凝治疗。

蹲下站起来有头晕、恶心、想吐的症状，大部分与体位性血压下降有关系。体位改变，尤其从蹲位突然站起时，血压出现生理性变化，大部分患者血压下降，但下降幅度不同，因此导致的临床影响不同。出现头晕、恶心、想吐的症状考虑与血压下降幅度比较大有关，与3分钟之内血压相比，起身后的血压可能下降幅度超过10mmHg，甚至超过20mmHg，或者<90/60mmHg，因此可以认为存在体位性低血压，引起脑灌注不足，导致患者出现头晕、恶心、呕吐，继发迷走反射的情况。常见于体质比较虚弱的患者容易出现头晕、恶心、想吐的症状，比如年轻女性近期休息不足，平时有贫血。此外，部分虚弱老年患者，或者有较严重的动脉硬化、自主神经功能调节障碍，如糖尿病、帕金森病、多系统硬化，头晕、恶心、想吐的症状比较常见。

出现头晕、恶心、想吐、心慌时，常见原因如下：1、耳源性眩晕：最常见的是耳石症，是出现在清晨起床时突然体位变化，比如转身时出现上述症状，常见于老年人或者女性患者。如果头晕是以眩晕为主，感觉东西向一边倾斜，且不敢睁眼、不敢翻身，翻身时恶心、想吐，则高度怀疑是耳石症或者是耳源性眩晕。此时最好的处理方法是到医院急诊就诊，耳鼻喉科的医生会进行相应检查，包括手法复位，患者可以得到快速缓解；2、血压变化：可能头晕不是眩晕，而是头部昏沉，此时要怀疑是否有血压突然升高或者血压突然下降，出现以上症状时要测量血压。如果是突然血压升高，此时最主要措施是降压，可以用短效降压药物，比如硝苯地平或者卡托普利口服、舌下含服。但是此时要鉴别眩晕和血压升高的因果，因为临床上有患者经常因为头晕就诊，认为是血压高引起的眩晕，其实是因为发生眩晕，导致精神应激而出现后期血压升高，此时以治疗耳源性眩晕为主。

主动脉硬化属于动脉粥样硬化性疾病，主动脉是动脉系统中最大直径的动脉，因为直径比较粗，可能在查体时发现主动脉硬化，做胸部CT或者胸片时会体现出硬化情况。发病机理是主动脉的内膜发生增生、钙质沉积，在影像方面发现血管内膜发白、发亮的钙化影像。大部分与年龄以及其他导致动脉粥样硬化的危险因素有关，比如老年人基本都会存在一定的主动脉硬化，合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素的病人，可能出现主动脉硬化的年龄会更早。单纯主动脉硬化没有明显的管腔狭窄，影响不大，但在主动脉硬化方面有危险问题，即主动脉夹层。如果病人合并长期控制不好高血压，硬化内膜比较薄弱，部分时候会使血压突然升高，使内膜撕裂形成夹层，属于主动脉硬化的急症，需要紧急处理。除此之外，部分病人可能会存在主动脉瘤，也是硬化基础上形成，比较关注的可能是直径稍小的血管硬化，比如冠状动脉、脑血管以及颈动脉硬化、狭窄情况。为减少动脉硬化的发生、发展，最主要的是控制血压、血脂、血糖等危险因素以及戒烟。

主动脉及冠状动脉硬化的严重程度因人而异，通常主动脉硬化非常常见。随着年龄增加，在做胸片或胸部CT时，都会看到主动脉硬化的影像，对于患者的影响较小。因为主动脉比较粗，所以对于供血方面的影响较小。而冠状动脉出现硬化，通常会在做胸CT时被发现，但它只是横断面的评估，而对于冠状动脉的评估并不是非常全面。因此，通常会建议患者做进一步检查，如冠状动脉的增强CT，属于血管的增强CT，可以进行三维重建，能够看到冠状动脉的全程走行情况。冠状动脉增强CT对于冠脉病变的评估更为全面，可以看到冠脉是否有管腔的狭窄以及狭窄程度。如果冠状动脉狭窄程度>50%，则可以诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，下一步应进行冠心病的规范化治疗。如果主要的冠脉狭窄已经达到重度，比如75%以上，可能药物治疗还不够，还需要进一步的介入治疗或外科手术治疗。而如果狭窄程度<50%，则可能不足以诊断为冠心病,，称为冠状动脉粥样硬化，而下一步的主要治疗则是进行危险因素的干预。

针对于心动过缓的治疗方法，目前较为有效的方法是植入永久性的起搏器。在心动过缓出现时，要对心动过缓的程度以及引发原因进行评估。尽量去除可以逆转的原因，如平时就在服用减慢心率的药，如β受体阻断剂，那么就要把药物减量或停用。或心动过缓跟心脏的缺血相关，需改善心脏的缺血。部分心动过缓的患者是因为甲状腺功能减退，还可能由于夜间睡眠呼吸暂停，如果上述问题得到改善和纠正后，心动过缓可能纠正。如果并没有找到明确的病因的心动过缓，还需结合患者的临床症状，判断心动过缓是否引起相应的脏器供血不足的表现，如头晕、胸闷，严重者出现黑蒙或者晕厥、乏力等。若心动过缓虽然存在，但没有上述症状，可以继续观察。药物方面并没有某种口服药，能够非常明确提升心率。目前认为中药参松养心胶囊服用一段时间之后，可能提升少许心率。所以当发现心动过缓时，先建议做24小时动态心电图，评估整体的心率情况，再结合患者的具体临床症状，以及排查有无可逆转的病因，最终决定是否具有安装起搏器的适应证。

阵发性心动过速在缓解症状上可以应用β受体阻断剂，当发现心动过速时，用倍他乐克可以减慢心率、改善症状。但阵发性心动过速包含的心律失常不同，既可以见于阵发性室上性心动过速，也可以见于心房颤动以及阵发性室性心动过速，针对于不同类型的心律失常，均可以应用β受体阻断剂。如果能确定具体的室上速类型，可以选择更为有效精准的药物，比如阵发性室上性心动过速可以选择普罗帕酮，部分患者在家服用转律药物，可以使快速心律转成正常的窦性心律，发生房颤也可以用普罗帕酮。对于室性心律失常时，使用普罗帕酮效果不佳，所以对于阵发性心动过速要明确类型。