张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
先天性心脏病的症状，依据不同的先天性心脏病以及程度不同，症状也有所不同，大体会表现为几方面的症状：一、心力衰竭，未经手术或介入治疗的病人，由于长期的容量和压力负荷过重可以使心脏扩大、心室壁肥厚、心肌收缩力下降，疾病晚期会出现反复的心力衰竭。心力衰竭主要表现为活动耐量逐渐下降，病人表现为胸闷、气短、喘息、呼吸困难，后期会出现双下肢浮肿、食欲下降、腹胀等表现。二、发绀，发绀的大部分原因是先天性心脏病，尤其是左向右分流的先天性心脏病，肺动脉的压力随着年龄增长而升高，到了成人期，左向右的分流会变成右向左的分流而出现发绀，病人会表现为嘴唇或者手指末端颜色的发紫。三、感染性心内膜炎，先天性心脏病的病人都存在患有感染性心内膜炎的风险，尤其是进行有创伤的操作，比如拔牙或者胃肠道器械的检查、泌尿生殖道器械的检查，以及皮肤感染时有发生感染性心内膜炎的风险。四、心律失常，随着先天性心脏病的发展会有心脏房室结构的扩大，心肌肥大、纤维化都是发生心律失常的基础，后期会导致缓慢或快速性心律失常的发生。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌炎在很多的时候诊断并不很严谨，心肌炎的诊断实际上最准确的指标，即金标准是心肌活检。通过心肌活检之后做病理检查，以确定到底有没有心肌炎，但在临床上能够做心肌活检的医院比较少。通常要结合患者的症状进行实验室检查，一定要查心肌酶谱。患者心肌炎发生的时候都会有心肌酶谱的升高，也就是心肌损伤的标志。\n比较特异的心肌酶谱包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I，还有CK-MB，也就是肌酸激酶的同工酶。这些指标升高同时大部分心肌炎病人会有心电图的改变，心电图上会有心律失常的发生，包括房性早搏、室性早搏或者窦性心动过速，也会出现过缓、房传导阻滞的情况。另外一部分病人在心脏超声检查的时候会看到心脏结构的变化，会有心脏的扩大，或者伴有心脏心功能的下降，也就是收缩功能EF值的降低。在血液实验室方面检查病人可以进行病毒抗体的检测，如果病毒抗体的检测升高到正常值四倍以上，也非常有意义。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌炎的临床表现分为以下几个方面：1、前驱症状，大部分心肌炎患者在有症状之前，会有1-3周的上呼吸道感染的症状。2、全身性症状，比如感觉到心悸、胸闷、乏力、心前区隐痛、气急。3、部分非常严重的是爆发性心肌炎，往往起病非常急，可能在起病的几小时到1-2天之内发展非常迅速且预后很差，这部分病人可以表现为急性心力衰竭、心源性休克，严重的会有猝死、阿-斯综合征。4、大部分病人可能以心律失常为主诉去就诊，心律失常多见于早搏，可以是房性早搏、室性早搏、室性心动过速，或者房室传导阻滞、缓慢性心律失常，通过心律失常可发现心肌酶谱升高，再问之前有没有上呼吸道感染的病史或者胃肠感染病史，结合诊断为心肌炎。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌炎的治疗包括多个方面，患者要保证充足的睡眠、安静的休息，能量、营养要摄入均衡。在药物治疗方面，早期可以给予大剂量维生素C进行静脉点滴治疗，暴发性心肌炎也可以给予激素冲击治疗。口服药物可以给予营养心肌的药物，比如辅酶Q10、曲美他嗪、能量合剂等。再就是对症治疗，心肌炎患者可能会出现心率衰竭、心律失常的情况。如果出现心率衰竭就要纠正心衰，出现心律失常，针对不同的类型给予不同处理。比如快速性心律失常，常见的包括窦性心动过速、室上性心动过速，可以给予β受体阻断剂来减慢心跳。对于缓慢的心律失常，最常见的是窦性心动过缓，严重的可发展为病态窦房结综合征或者严重的房传导阻滞，必要时可以给予临时起搏器的植入。在治疗过程中，密切观察患者的生命体征变化、心电图变化。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌炎没有遗传倾向，临床上心肌炎一般可以分为感染性和非感染性，大部分都是感染性心肌炎，且病原体大部分都是以病毒感染为主。从发病机理来看，病毒性心肌炎没有遗传倾向，但发病大多跟机体的免疫力低下有关系。在机体免疫力低下时有前驱感染，比如消化道、呼吸道感染，很容易累及心肌，出现心肌炎的临床表现。\n心肌炎根据发病的情况也分为不同的表型，比如亚临床型、轻症自限性、隐匿进展型、急性重症型和猝死性、因此，心肌炎的临床表现也不一样，有的相对比较轻，有的会很重。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
风湿性心脏病的治疗，依据不同的瓣膜病变程度以及类型，治疗方案也是不一样的。针对于二尖瓣狭窄的治疗，内科治疗的原则是积极预防和治疗风湿活动，防治心律失常、肺部感染和心力衰竭。二尖瓣狭窄非常容易出现心房颤动的心律失常，一旦发作心房颤动应该积极转律或者积极控制心室率，可以用洋地黄，同时合并β受体阻断剂来控制心室率。另外需要预防栓塞，应该积极给予抗凝治疗，出现心衰时可以进行强心、利尿、扩血管等相关治疗。二尖瓣狭窄的外科治疗，目前应用比较多的是经皮穿刺导管球囊扩张成形术，属于介入治疗的范畴。由于不需要开胸、创伤少、恢复快，比较容易被病人接受。传统的外科手术包括瓣膜分离术、瓣膜置换术。二尖瓣关闭不全的治疗，内科治疗大多是预防性治疗，患者后期出现心衰、房颤，治疗方案跟二尖瓣狭窄相似，积极控制心衰和房颤的心室率。二尖瓣关闭不全的外科治疗包括二尖瓣环置换术、二尖瓣环成形术。主动脉瓣关闭不全的内科治疗，主要是适当限制体力活动，在有创的检查和治疗后应该注意预防感染性心内膜炎，可以给予预防性口服消炎药，后期出现心律失常、心绞痛应该进行积极的治疗，外科治疗的方法包括二尖瓣的主动脉瓣置换术。主动脉瓣狭窄的内科治疗，对于有症状的患者应该适当限制活动，防止晕厥、心绞痛和猝死。出现心衰时用利尿剂和血管扩张器时应该慎用，防止回心血量突然减少导致突发晕厥。主动脉瓣狭窄的非内科治疗，也就是外科治疗，可以考虑介入治疗的方法，也就是经皮穿刺导管球囊扩张成形术，也叫TAVI，目前效果非常不错。如果不能进行TAVI可以考虑外科手术的方法，比如瓣膜置换。

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就职单位：北京医院心血管内科
风湿性的心脏病主要是累及的心脏瓣膜，大部分也称为风湿性心脏瓣膜病，最常受累的瓣膜就是二尖瓣，可以表现为二尖瓣狭窄，或者二尖瓣狭窄伴关闭不全，也可以累及主动脉瓣，主动脉瓣单纯的病变比较少见，大部分是会合并二尖瓣的病变，三尖瓣和肺动脉瓣比较少见，临床上风湿性心脏病在用药方面没有什么特效药。\n大部分是患者后期出现心衰的时候进行一些对症的处理，比如利尿，在主动脉瓣狭窄的病人还要谨慎的利尿，扩血管的药物也要视病情情况而定。根据风湿性瓣膜病的程度，如果到中重度，伴有明显的心脏结构的变化，临床出现心衰的症状，主要还是要靠外科手术的治疗。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
大多数心肌缺血的病人表现为心绞痛，在早期大多是劳力性心绞痛，发作的诱因是活动量增加、情绪激动、寒冷、饱食、感染，疼痛的部位是心前区或者胸骨后。心前区大约是在左胸的乳头附近，大小、范围大约是一个手掌，疼痛的性质是压榨性疼痛，严重胸痛的病人会有明显的恐惧、濒死感。持续时间，典型的心绞痛持续时间相对比较短，大约为3-5min，部分病人会有一定的伴随症状，比如咽喉部发紧、牙疼、左肩臂放射痛、后背痛。缓解的方式，大部分病人停止原来的活动、休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸，可以在1-2min之内缓解，这是典型的劳力性心绞痛。随着病情加重会逐渐发展成不稳定型心绞痛，缺血的症状、胸痛的程度会明显加重或者频繁。后期也会出现静息型心绞痛，无论是在活动还是不活动时都会出现胸痛、心肌缺血的症状。心肌缺血也会有不典型的表现，比如乏力、气短或者腹部症状，表现为胃肠炎的症状，比如恶心、呕吐、腹泻等。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌缺血能治好吗？回答是能治好，也不能治好。能治好指针对心肌缺血的症状，通过药物或者其他手段可以缓解或者消除心绞痛的发作，从此角度讲可以治好。但是从另一个角度，心肌缺血总归是冠心病的症状，冠心病的治疗是长期、终生治疗，从此角度讲不能治好，因为需要长期治疗。怎么治疗呢？心肌缺血的治疗也是冠心病的治疗，针对冠心病的治疗包括几个方面：一、药物治疗是冠心病治疗的基石，需要长期、终身治疗，包括基础用药。抗血栓药物，阿司匹林、氯吡格雷可以抗血小板聚集，减少血栓发生的机会。他汀类药物是降血脂、稳定斑块，可以阻止动脉斑块增大，减少破裂的机会。改善心肌缺血症状的药物，也叫抗心肌缺血类药物，最常用的是硝酸酯类药物，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯片。除此之外是β受体阻断剂，常见的倍他乐克、比索洛尔也有抗心肌缺血的作用。能量代谢的药物也有改善心肌缺血、减少心绞痛发作的作用。钙离子拮抗剂类药物的后面带有地平两字，临床上常见的硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，也有扩张冠脉、改善心肌缺血的作用。常用的中药，比如速效救心丸、复方丹参滴丸等也有明确的抗心肌缺血作用。二、介入治疗也就是冠脉球囊成形术或者冠脉的支架植入术，通过介入的方法把冠脉狭窄的部位解除，改善心肌供血。三、外科手术治疗也叫冠脉搭桥术，适合于冠状动脉病变非常弥漫、严重、多支，介入治疗不能解决时可以考虑行冠脉搭桥术。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌缺血的治疗是针对冠心病的治疗，包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。药物治疗是整个治疗的基础，需要长期、坚持治疗。首先包括抗血栓治疗，阿司匹林、氯吡格雷都是抗血小板聚集、减少血栓发生的药物。非常关键的用药是他汀类药物，起到的作用是降脂、稳定斑块。改善症状的药物也是减少心肌缺血、心绞痛发作的药物，最常用的是硝酸酯类药物，常用的药物有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯片等。还有能量代谢药物，常用的药物为曲美他嗪。钙离子拮抗剂是后面带有地平两字的药物，比如氨氯地平、硝苯地平等也有扩张冠脉的作用，也可以和其他改善症状的药物联合应用。临床上应用比较多的是中药治疗，速效救心丸、复方丹参滴丸，还有其他中药具有改善心肌缺血的作用。药物治疗之外，目前应用比较多的是介入治疗。一旦通过冠脉CT或冠脉造影发现冠状动脉狭窄的主要部位>75%，可能具有冠脉介入的指征，可以通过球囊扩张植入支架解除局部狭窄、改善心肌血流。另外是冠脉搭桥术，如果冠脉病变非常广泛，多处病变可以选择冠脉搭桥手术来进行治疗。当然，非常晚期的心肌缺血不适合做介入治疗，也不适合外科手术，最终的治疗仍然以药物治疗为主。