张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
病毒性心肌炎的预后与患者在发病过程当中的临床表现以及实验室检查密切相关，如果患者在疾病发生过程当中只表现为心肌酶谱升高，临床症状比较轻，表现为胸闷、气短或者没有明显的临床症状，也没有心脏的扩大，没有明显的心律失常，一般预后良好。患者只需要经过充分休息、营养心肌治疗，之后一般不会留有后遗症。但是如果是病毒性心肌炎在发病过程当中或者早期就呈现出爆发性心肌炎或者伴有明显的心脏结构改变、心脏功能下降，表现为心源性休克、心力衰竭或者是严重心律失常，如缓慢性心律失常，比如非常严重的病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞或者快速心律失常预后相对比较差，患者一部分患者会演变成扩张型心肌病。在之后的慢性病程当中会反复出现心率衰竭，会有猝死的可能，一部分的缓慢性心律失常可能需要植入永久性的起搏器。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
肾性高血压，实际上属于继发性高血压中的一种类型，表现除了高血压之外，还有肾脏本身疾病的一些临床表现，而肾性高血压主要是见于各种类型的肾炎，比如急性肾炎、慢性肾炎或者肾病综合征。这部分患者除了血压升高之外，会有血尿或者蛋白尿。\n在肾病综合征的患者当中，还有全身浮肿、颜面部水肿，或者低蛋白血症，包括伴有肾功能下降。高血压带来的肾损害蛋白尿往往都是少量的，而肾性高血压这部分患者蛋白尿往往是中到大量的。在临床治疗方面，除了要降低血压之外，最主要的还是治疗肾脏本身的原发病，要明确肾病的具体类型。

高血压患者可以吃田七，田七的药理作用主要是止血、散血、定痛，还可以用一句话描述，即行于血而敛心血，在临床上既可以用于出血，如咯血、便血、鼻子出血，包括外伤出血，口服后还有活血的作用。田七并没有降压的作用，高血压患者没有必要为降压服用田七，如果高血压合并有其他疾病，如出血或循环不佳，欲改善循环时应在医生指导建议下服用田七。田七通常由中医医生开具，患者需充分与就诊的中医医生沟通，明确是否存在不能应用的情况及应用时间。从中药的治疗角度来讲，应用药物大多是为改善症状，较多时候并不建议长期服用，西医中对于药物的使用时间，可进行观察研究明确效果，而中医缺乏长期的对照研究。因此，若患者要服用田七，应明确是否需长期服用及服用药物的时间。

心衰的早期症状主要表现为活动耐量下降，心功能分级也是根据活动耐量情况进行分级，心功能Ⅰ级为正常，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级便属心功能下降。若日常家务活或行走时出现胸闷、气短、呼吸困难、乏力、喘息等症状，便是心功能Ⅱ级，也属心衰早期。有慢性心脏病病史如高血压病人，近期出现血压波动以及上述症状，或有冠心病、长期房颤、心律失常、瓣膜病、心肌病的病人，出现了上述症状，便要警惕，可能出现了心功能波动、早期心衰。需积极进行干预，积极进行原发病的治疗。可以去医院做相应检查如心脏超声，同时检查血中BNP(B型钠尿肽)是否在正常范围内。

肥厚型心肌病并不能根治，大部分肥厚型心肌病属于遗传性疾病，是心脏肌球蛋白基因发生突变引发，而且肥厚型心肌病大多呈现家族遗传特性，比如父亲有肥厚型心肌病，可能下一代当中检出肥厚型心肌病的概率明显增加。临床上一旦发现肥厚型心肌病，会让患者做家系基因异常检测，对他的上一代和下一代进行基因检测，即使没有家系遗传，单纯肥厚型心肌病临床治疗也不能得到根治。所有治疗肥厚型心肌病的方式，都是改善病人生活质量、延长生命。现阶段治疗包括药物治疗、非药物治疗、介入治疗或者外科手术切除肥厚部分，但不能达到根治效果。

27岁患者出现心肌缺血是否严重，需根据缺血具体情况进行判断。若明确该患者存在冠心病，则需根据冠心病程度判断，如果进行冠脉CT或冠脉造影提示较严重，可能需植入支架，更严重者可能需进行搭桥手术，但27岁患者进行搭桥概率较低。通常可能仅在心电图上观察到患者存在缺血改变，但实际不一定患有冠心病，因而当出现心电图异常表现时，还需结合患者具体情况而定。若患者并无明显高血压、糖尿病或血脂异常等"三高"症状，也无心脏缺血症状，则通常并不严重也可能并非患有冠心病。但如果患者明确存在"三高"中任意一种，如多年糖尿病患者有吸烟习惯和家族史，同时心电图也观察到异常，患者自身也存在症状，此时应进行进一步检查以明确具体病变情况。在药物干预同时，如果患者病情程度较重，还需进行进一步介入治疗方法，而非单纯依据心电图评估患者缺血严重程度。

美西律治疗早搏的疗效因人而异，如果对早搏比较敏感，在服用1周左右的时间就可以看到早搏数量的减少，可以通过听诊或者做动态心电图关注药物疗效问题。大多数患者在早搏比较多时吃美西律，服药之后，如果是在住院期间，应每天给患者查体时听诊，1分钟的早搏数量可以有明显的对比。美西律治疗早搏从有到无的过程需要多久很难界定，一般建议患者口服药物3个月之后做动态心电图的监测，看经过治疗之后早搏数量减少到何种程度。如果治疗前早搏次数很多，比如24小时在5000次以上，经过治疗之后24小时剩到100次以内，可能也不会立马去把药物停用，会逐渐减少用量再观察，根据情况停用药物。

心脏房性早搏的危险性较低。临床上，房性早搏普遍存在，部分正常人群因为早搏量很少，可能24小时只有几次或者十几次，这时称为生理性早搏，不会对身体产生不利影响。即使早搏数量较多，对血流动力学的影响也较少，基本不会因为早搏较多而影响血压，如出现血压下降，引起部分新脏器供血不足的情况。可以通过早搏的数量来判断是否为房性早搏，根据听诊和自我感觉，并不能判断其为房性还是室性，需要通过心电图判断。若心电图发现有早搏，则需要通过24小时动态心电图监测，来评估早搏数量。如果早搏数量＜1000次，且症状不明显，可以不用治疗。如果早搏数量＞5000次，还有心慌、心悸症状，则可以通过药物来减少早搏数量。可以使用抗心律失常药物，如盐酸普罗帕酮片、地尔硫卓、倍他乐克等，还可以使用中成药稳心颗粒。服药一段时间后，会使早搏数量下降，患者症状也会有所改善。

根据早搏症状不同，其带来的后果不同，具体情况如下：1、轻微后果：比如患者会感觉到心悸、胸闷、心慌等，通常不会导致严重的临床后果。在临床上常见的是功能性早搏或者生理性早搏，即年轻人无基础心脏病史，但自觉心脏漏跳或者早跳，建议患者做24小时动态心电图监测，明确24小时早搏量，如果早搏量不多，则不需要过于担心，比如不到100次/分，对个人生命体征通常不会有影响；2、严重后果：部分早搏是器质性早搏，比如室性早搏，患者有慢性心脏病史，比如严重的冠心病、扩张型心肌病或者瓣膜病等，危害通常不在于早搏，而在于疾病本身。如果患者早搏数量较多，尤其是室性早搏，患者要警惕发生更严重的室性心律失常，如室性心动过速、室颤等，需要结合心功能情况，如果EF(射血分数)明显下降，即<35%，则需要进行处理，比如提前植入埋藏式除颤器，即ICD，以预防发生恶性室性心律失常。

心脏早搏患者能否运动取决于患者的身体状况，具体如下：1、大部分心脏早搏是生理性早搏，早搏数量较少，24小时动态心电图检查时早搏数低于100次。患者感觉到早搏发生，但无其他不适。此时对人体以及日常生活并无影响，可以运动，且鼓励运动；2、早搏数量较多如达到1万次以上，可能会感到明显心慌、心悸。此时便不强求多做运动，或是通过运动控制早搏。可用药物控制早搏量，再进行运动；3、室性早搏数量达到1万次以上，或呈现二联律、三联律时，需排除继发性问题，如器质性心脏病、缺血性心肌病、扩张型心肌病等。此时须针对原发病进行治疗，积极治疗后，在患者身体能耐受的情况下，鼓励患者活动，逐渐增加活动量。