尿毒症

肾脏有排出体内液体和代谢产物，即有排出尿毒素的功能。每天尿毒素需一定液体溶解才可排出体外。尿液少的标准是每天＜400mL，评价肾功能常用指标是肾小球滤过率和血肌酐等，而并非尿量。尿量减少是急性肾衰的典型表现，正常人由于某种原因引起肾脏急性损伤会出现尿液减少的情况。 慢性肾脏病通常不会出现尿液减少的情况，但糖尿病肾病、肾病综合征、尿毒症或经过透析患者会有尿少或无尿的情况。饮水过少、出汗过多或腹泻等原因引起血容量不足，也会出现尿少的情况。不严重时每日排尿通常≥400mL，严重者尿量较少，还可能引起急性肾功能衰竭。

尿液排出体外一段时间后可闻到氨气味道，为正常现象。尿液中除水分外还有较多含氮代谢产物，饮水越少代谢产物浓度越高，尿液排出体外及细菌分解产生氨气可以闻到氨气味道。患有尿毒症时肾脏排出代谢产物减少，含氮物质分解产生氨气减少，尿液产生氨气浓度反而较淡。 肾脏病是隐形杀手，早期常无症状，因此是否存在肾脏病需检查尿液、血压、肾脏B超、肾功能等，而并非通过尿液中有无氨气作为诊断线索。可检查血肌酐、肾小球滤过率，明确尿毒症诊断。如果呼吸气体中闻到烂苹果味可能是肾功能障碍引起，需到医院检查肾脏是否健康。

尿毒症本身不是病，是各种慢性肾脏病发展到终末期之后出现的共同征象。不论哪种肾病，包括慢性肾炎、慢性尿路感染或者肾血管出现问题，导致的肾功能异常，慢慢发展后会导致出现尿毒症。 尿毒症本身在寻找原发病的时候比较困难，因为这时肾脏体积比较小，无肾活检的可能性。在没有肾活检的支撑，再加上患者原发病的病程、病史不详细，所以原发病就不好追溯。如果在尿毒症出现之前，甚至肾脏体积未缩小的状态下，可以进一步排查，甚至做肾活检，明确病理情况，把原发病找出来，对发展到尿毒症的预防较为重要。

判定尿毒症的指标包括以下几点：1、血肌酐水平：如果病人血肌酐迅速升高，提示为急性肾损伤，如果血肌酐持续升高3个月以上，达到707μmol/L，提示为尿毒症；2、肾小球滤过率：肾小球滤过率<10mL/min；3、临床表现：消化系统症状，如出现厌食、腹胀、恶心、呕吐等，甚至可能出现贫血、酸中毒、电解质紊乱等现象；4、病史、检查：病史超过3个月以上，通常认为是慢性肾损伤，需要根据其他化验检查帮助判断。

尿毒症期肌酐大于707μmol/L，但现在医学进步，肾功能衰竭诊断不仅看肌酐，现在分期是按照CKD分期，即按照eGFR分期。 所以肾衰竭时肌酐很重要，但更看重肾小球滤过率，因为根据肾小球滤过率可以界定CKD分期，肾小球滤过率是根据肌酐、体重、年龄计算出，所以肌酐在慢性肾功能衰竭里面较重要，和年龄、体重、性别相关。

尿毒症中期的症状如下：1、消化系统症状：患者会出现恶心、呕吐，尤其是晨起时恶心、呕吐比较明显；2、血液系统症状：患者会出现脸色蜡黄、疲乏、无力，活动后心悸、气短，自觉体能明显下降等症状，化验血常规，血色素明显下降；3、心血管系统症状：患者出现水肿、高血压等，水肿症状可能轻重不等，严重者出现全身水肿，血压难以控制，原来应用一种降压药有效，现在用2-3种降压药也难以控制，甚至伴随心律失常，比如房性早搏、房颤，还可能因为水钠潴留、高血压出现慢性心力衰竭；4、电解质酸碱平衡失调症状：如酸中毒、高钾血症、低钙血症、高磷血症等。

尿毒症前兆，是患者没有发展到尿毒症，但已经出现尿毒症的相关症状，主要如下：1、消化系统：可出现纳差、恶心，晨起时出现呕吐，但是患者往往不自觉，不足以引起注意；2、心血管系统：会出现水肿、难治性高血压，原来一种降压药有效，现在需要用两种甚至三种降压药才能控制住血压，伴随有头痛、头晕的症状；3、血液系统：可有贫血、乏力，以及活动后心悸、气短；4、其他症状：主要为电解质紊乱和酸碱平衡失调，患者出现酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症等。由于患者病情呈进行性进展，在诱因的驱使下，如感染、腹泻等，症状会加重，导致患者出现尿毒症，需要采取透析治疗才能缓解以上症状。

通常透析属于尿毒症患者维持生命的手段，并无法治疗原发病，也无法完全替代肾脏功能，患者还需要配合服用或者注射药物进行治疗。早期透析技术较落后情况下，患者生存率较短，但经过数十年透析技术发展，目前属于较为成熟的常规技术，透析患者寿命也得到大幅度提高。通常患者可透析20-30年以上时间，而生活质量较高，与正常人并无差别，部分患者可正常生活包括做家务、照顾家人、娱乐旅游、享受生活或者工作等。透析时间长短每人差异较大，主要根据个人情况如年龄、原发病等，但对于糖尿病患者可能寿命较短。此外，患者出现并发症等严重情况，如并发症较多、较重同时没有得到控制时，可能寿命会缩短。另外，透析效果直接影响透析时间长短，且与患者治疗依从性有关，即患者需多与医生进行沟通，严格按照医生要求进行透析、规律服药等，均能够提高患者生存率。

尿毒症是否需要透析的具体情况如下：1、需透析治疗：尿毒症是因为毒素在体内蓄积，导致毒素和多余的水分没有排出体外，出现水肿、高血压、心功能不全、酸中毒、电解质紊乱等情况，严重时会威胁生命。常用的透析方法有血液透析和腹膜透析，能帮助人体排出体内多余水分和代谢废物，从而维持人体内环境稳定；2、非透析治疗：老年或恶性肿瘤预后不好的患者，透析相当于无效治疗。当预后差合并其它疾病时，通常不要求进行透析治疗，因为患者耐受性较差，透析治疗会加速患者死亡。此类患者可选择药物治疗，有助于人体维持内环境稳定。

尿毒症的毒素一共有500多种，临床上常见的包括小分子毒素，如尿素氮类，中分子毒素，如多肽类，大分子毒素，主要为激素。由于尿毒症患者的肾功能出现问题，经过肾脏排出毒素的能力减弱，则引起代谢废物在体内蓄积，即尿毒症的毒素增多，具体如下：1、小分子毒素：最常见的为尿素，尿素在体内增多后，最容易出现出血倾向。病人可能出现出血，甚至有的病人出现消化道大出血等，威胁到生命，也为临床上最能够衡量的毒素；2、中分子毒素：主要包括多肽类物质，是引起病人出现尿毒症脑病，或周围神经病变最常见的原因；3、大分子毒素：最常见的是人体激素，因为肾脏对激素灭活减少。以血糖为例，病人可出现胰岛素的灭活减少，导致病人出现低血糖，也会出现胰高血糖素的灭活减少，部分病人也可出现高血糖等情况。