尿毒症

尿毒症为多种慢性肾脏病所致的肾功能严重受损，其并非传染性疾病。传染性疾病需具备传染源、传播途径、易感人群3种条件，而尿毒症多由以下几种原因引起：1、慢性肾小球肾炎：长期蛋白尿、高血压得不到控制，可逐渐向慢性肾功能不全、尿毒症方向发展；2、糖尿病肾病：随着病变进展，蛋白尿可逐渐增多引起肾病综合征，表现为低蛋白血症及出现浮肿，肾功能逐渐衰竭；3、高血压肾损害：高血压患者会出现肾脏损害， 尤其血压控制不佳时，会引起肾小球硬化、间质纤维化及小管萎缩，最终向尿毒症方向发展；4、多囊肾：多囊肾为遗传性疾病，亦会最终发展至尿毒症。部分传染性疾病可导致肾脏受损，但尿毒症并无传染性。尿毒症并发症包括肾性贫血、代谢酸中毒、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺亢进等，因此尿毒症主要针对原发病及并发症进行治疗。

血常规检查不能查出尿毒症，但是可以帮助判断是否有肾性贫血的可能。血常规的检查主要观察血色素是否下降，白细胞是否正常、红细胞是否正常、血小板有无异常，并且如果有贫血可以看到红细胞体积等。尿毒症的人群更多表现为尿中改变，比如有蛋白尿、血尿、血肌酐增高、尿素氮增高，甚至合并血钾的异常，或者二氧化碳结合率下降，以及血凝增高、血钙降低、甲状旁腺激素水平增高。血常规常合并有肾性贫血，即血色素的下降。因此单凭血常规检查不能查出尿毒症，但是尿毒症人群常合并有肾性贫血、血色素下降，因此要想检测出是否有尿毒症，一方面要做血常规检查、尿常规的检查。更重要的是做肾功能检查，即生化检测查血肌酐、尿素氮来判断是否有肾功能异常。一旦出现肾功能异常，要注意尿毒症的并发症，如肾性贫血，钙、磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒等。

血肌酐130μmol/L多久发展至尿毒症，取决于血肌酐增高的原因，更关键的是取决于是否进行规范性治疗与随诊。血肌酐130μmol/L，应寻找引起血肌酐增高的原因，比如最常见的慢性肾小球肾炎、高血压肾损害、糖尿病肾病，或者是其他疾病引起血肌酐增高，不同的疾病，肾脏病变的进展速度不同，具体如下：1、慢性肾小球肾炎：患者的血肌酐130μmol/L，可通过选用RAAS阻断剂，如ACEI、ARB，充分应用，控制血压，同时针对蛋白尿进行治疗。若蛋白尿较多或者肾脏病变处于活动期，可联合糖皮质激素进行治疗。多数患者通过控制血压、减少蛋白尿，即使血肌酐130μmol/L，若经过合理的规范化治疗，肾功能可长时间地受到保护，不会很快发展为尿毒症；2、高血压肾损害：早期充分选用RAAS阻断剂，如ACEI、ARB，将血压控制好，饮食上注意低蛋白饮食，也可长期保持肾功能稳定。若蛋白尿较多或者血压高，没有得到很好的控制，或者使用肾损伤的药物，即便血肌酐为130μmol/L，也容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。

尿毒症指标临床一般包括血肌酐和估算的肾小球滤过率。尿毒症指病人肾脏排水和排毒能力减弱，导致体内水分蓄积，从而产生水肿、高血压，甚至影响肾功能等。另外，毒素在体内蓄积较多，临床常见的为尿素氮指标。但以往判断尿毒症，临床一般选择血肌酐作为指标，一般认为血肌酐超过707μmoI/L，即病人患有尿毒症。目前判断病人是否罹患尿毒症，一般采用估算的肾小球滤过率进行判断。估算的肾小球滤过率一般采用CKD-EPI公式和MDRD公式，这两个公式除考虑病人血肌酐外，还考虑病人性别、年龄及胱抑素C，甚至白蛋白水平等。以此判断病人的肾小球滤过率情况，一般认为肾小球滤过率＜10ml/min即为尿毒症。

血肌酐130μmol/L，多数患者若能规范性治疗，不会很快发展到尿毒症。血肌酐130μmol/L时，应去寻找引起血肌酐增高的原因，进行相应的治疗，才可缓解血肌酐水平，不会较快发展到尿毒症，具体原因及相应治疗如下：1、急性肾脏损害：导致血肌酐升高在130μmol/L，通过积极处理引起急性肾损伤的原因，可降低患者的血肌酐水平；2、体液丢失过多：如肾前性腹泻，剧烈运动或发烧后，出汗较多，或由于失血，导致血肌酐增高。此时适当补液、休息，或给予输血等治疗，血肌酐130μmol/L可完全恢复；3、急性梗阻：如尿路梗阻，导致肾盂积水使血肌酐增高，接触梗阻因素，肾功能就不会向尿毒症发展；4、药物：药物导致急性肾小管间质损害，使血肌酐升高至130μmol/L。此时应停止损伤肾脏的药物，必要时，联合给予糖皮质激素来进行治疗，多数患者的血肌酐水平，可完全恢复正常，不会发展到尿毒症；5、慢性肾脏疾病：可导致血肌酐升高至130μmol/L。此时通过积极控制血压，早期时应用RAS阻滞剂、ACEI药物或ARB药物，减少蛋白尿，控制血糖、血脂，可较好延缓肾脏疾病的进展，较长一段时间内，肾功能可能比较稳定。

尿毒症通常根据肾小球的滤过率来进行分期。尿毒症第5期指计算的肾小球滤过率低于15ml/min，即慢性肾脏病的晚期。尿毒症第5期患者的具体表现如下：1、肾性贫血：除原发疾病的浮肿、蛋白尿、高血压外，还可有肾性贫血，表现为血色素降低、面色不好、疲乏无力，活动后出现心慌等症状；2、消化道症状：如肾中毒症状、恶心、食不下咽、口中异味；3、继发性甲状旁腺功能亢进：表现为血凝增高、血钙降低，或出现皮肤瘙痒、皮肤增厚，发生骨痛；4、合并心血管事件：有时可表现为心衰、胸闷、憋气、不能平卧、双下肢浮肿，或出现心血管疾病导致死亡的情况；5、合并感染：尿毒症晚期的患者，还易合并有各种各样的感染。对于尿毒症晚期的患者，除针对原发疾病，如控制血压、血糖、血脂外，应积极纠正肾性贫血、代谢性肾中毒、心衰、继发性甲状旁腺功能亢进。

尿毒症中期的症状如下：1、消化系统症状：患者会出现恶心、呕吐，尤其是晨起时恶心、呕吐比较明显；2、血液系统症状：患者会出现脸色蜡黄、疲乏、无力，活动后心悸、气短，自觉体能明显下降等症状，化验血常规，血色素明显下降；3、心血管系统症状：患者出现水肿、高血压等，水肿症状可能轻重不等，严重者出现全身水肿，血压难以控制，原来应用一种降压药有效，现在用2-3种降压药也难以控制，甚至伴随心律失常，比如房性早搏、房颤，还可能因为水钠潴留、高血压出现慢性心力衰竭；4、电解质酸碱平衡失调症状：如酸中毒、高钾血症、低钙血症、高磷血症等。

尿毒症透析患者能吃海鲜，但注意摄入量，不可过量，原因主要包括以下几种：1、含磷量较高：海鲜属于高蛋白食品，含磷量较高，而透析患者常见临床表现为高磷血症，此时体内血磷增高，可以诱导血管平滑肌细胞转分化，进而使得血管钙化；2、蛋白质量较高：透析患者蛋白质摄入量可以到达1.2g/(kg·d)，但海产品蛋白质量较高，如果患者摄入过多蛋白质，可以产生毒素；3、钾含量较高：海产品钾含量相对于其他食品较高，如果患者摄入过多，使得血钾突然升高，则可能引起心脏突然停跳；4、嘌呤含量较高：通常海产品嘌呤量较高，嘌呤代谢产生尿酸引起高尿酸血症，不利于患者身体健康，可以促进慢性肾脏病进展，导致血管受损。因此，尿毒症患者可以食用海产品，但注意控制摄入量。

尿毒症患者的呕吐可以发生在任何时候，但大多数是有诱因时发生更多。诱因主要是患者吃饭或早上刷牙，吃饭时由于患者胃肠道内食物还未完全排空，容易出现呕吐，早上刷牙时可能会诱发呕吐反射而导致呕吐发生。尿毒症患者出现呕吐的原因主要有两个方面，一方面是胃肠道水肿，会影响胃肠道蠕动而导致胃肠道排空减慢，易出现恶心、呕吐。另一方面是尿毒素对于消化系统有一定影响，也会导致患者出现恶心、呕吐，且通常是自发性呕吐。

尿毒症患者可以饮水，但应根据情况决定。若尿毒症患者已经开始进行血液透析，则应适当控水。因为若尿毒症患者进入透析阶段，饮水较多的情况下会造成水负荷增加，导致患者出现明显水肿，甚至出现心力衰竭、肺水肿的情况。所以对于尿毒症患者，尤其在透析间期需控制水分的摄入。此类患者在透析间期的体重增加要控制在3%-5%，并且尽量控制在3%以下。若患者进入尿毒症阶段但依然存在尿液，在一天中有1000mL甚至1000mL以上的尿，此时控水的过程不受严格控制。所以医生通常需根据患者有无尿液，控制尿毒症患者能否饮水以及饮水量。