尿毒症

糖尿病肾病是糖尿病并发症中比较严重的预后差的并发症，也是糖尿病重要死亡原因之一，糖尿病的并发症可以由于长期血糖升高损害人体血管，导致大血管、中血管乃至毛细血管病变。如果发生大血管病变，可以发生心肌梗死、脑梗塞等；如果出现微血管病变，就可以出现糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病，乃至发生尿毒症。近年统计糖尿病的发病率逐年增高，导致尿毒症发生率也逐年升高，国际上统计糖尿病肾病是尿毒症发生的第一大病因，提醒糖尿病患者一定要及早控制血糖，及早防治糖尿病肾病以减少不良后果的发生。

狼疮肾炎Ⅳ型属于比较严重的类型，易进展为尿毒症且病情处于活动期。此时需应用激素且剂量较大，还可应用环磷酰胺、吗替麦考酚酯等进行治疗，多数患者可耐受激素治疗，但环磷酰胺对于需要生育的女性或男性而言，可能存在一定影响，可选用吗替麦考酚酯。若患者病情比较严重或不需要生育，则应用环磷酰胺效果较好，尤其对于危重患者首先考虑将病情控制，再考虑后续问题。患者经过治疗即便病情有所好转，也需及时进行复查、调整药物，改成维持性药物服用2-3年且每1-2个月复查1次，明确病情不活动即可。

慢性肾炎之所以叫慢性肾炎，是因为从发现肾炎到经过一系列的治疗经过3个月没有完全缓解，这时定义成慢性肾炎。肾炎有一种情况叫急性肾炎，通常急性肾炎或者会痊愈，但是目前医疗条件不能让慢性肾炎痊愈，所以慢性肾炎不能根治。慢性肾炎有一些危险因素，会促进它的发展，如尿蛋白量较大、血压较高，慢性肾炎的进展就会比较快，会逐渐进展到尿毒症，但是临床有办法让慢性肾炎，导致尿毒症的几率变小，甚至可以终生不发生尿毒症。

肾功能衰竭分四期，按照肌酐分期为第Ⅰ期为代偿期，第Ⅱ期为失代偿期，第Ⅲ期为衰竭期，第Ⅳ期为尿毒症期。出现肾功能衰竭以后，Ⅰ-Ⅱ期时患者不容易出现贫血，因为其身体还有调控、代偿能力，往往在中后期时贫血几率较高。肾脏除排尿、调节水电解质平衡以外，还有内分泌功能，即肾小管周围会产生促红细胞生成素，简称为促红素，其是重要的调节造血因子，称为集落刺激因子，其可以促进红细胞生成。 在红细胞生成的过程中，其能从干细胞逐渐分成各级细胞，然后变成成熟的红细胞排到血里。在此过程中，促红素可以和红细胞表面受体结合，起到促进其生成的作用。肾脏功能损伤到一定程度以后，促红素生成就会减少，红细胞生成也会减少，就会出现肾性贫血表现。肾衰病人体内毒素会破坏红细胞，或炎症、体内水电解质紊乱、酸碱失衡使患者机体失衡，可导致营养不良，铁的利用和吸收出现障碍。红细胞在生成过程中一定需要铁和叶酸等原料。这些原料会受肾衰影响，出现利用和吸收障碍，加重贫血程度。

慢性肾功能Ⅳ期比较严重，慢性肾功能不全根据肾小球滤过率和血肌酐水平可分为四期，Ⅰ期属于代偿期，肾小球滤过率在50-80ml/分，血肌酐水平在133-177μmol/L。Ⅱ期属于失代偿期，肾小球滤过率在20-50m/分，血肌酐水平在186-442μmol/L。Ⅲ期属于衰竭期，肾小球滤过率在10-20ml/分，血肌酐水平在451-707μmol/L。Ⅳ期属于尿毒症期，肾小球滤过率＜10ml/分，肌酐水平在707μmol/L以上。 患者机体会产生一系列的变化，体内酸碱严重失衡，水电解质会出现紊乱，严重可出现尿毒症的脑病，出现一系列危及生命事件。所以需要患者引起极大的重视，尽早到医院治疗，需肾脏替代治疗。慢性肾功能衰竭尿毒症期Ⅳ期病情比较严重，随时有可能发生危及生命的事件，建议患者及早到医院就诊，需行肾脏替代治疗，避免不良事件的发生。

尿毒症透析后不能完全和正常人一样，但可很好的回归社会。尿毒症透析治疗有三种办法，血液透析即人工肾，是目前广泛应用于尿毒症的治疗方法之一，是将患者的血液与透析液同时引入透析器，清除血液中尿毒症毒素及体内多余水分。如果选择血液透析，每个星期需要固定时间去透析，每周2-3次，每次四小时，其余时间可从事工作。 腹膜透析是应用人体腹膜作为透析膜进行血液净化，将透析液引入患者腹腔，血液中毒素与水分通过腹膜进入腹腔中透析液，然后排出体内。如果选择腹膜透析，需要每日透析3-4次，白天留腹四小时，夜间持续留腹，液体留腹后可从事工作。 除此之外，也可选择自动腹膜透析机，夜间休息时间自动腹膜透析，白天工作，较大程度缓解患者白天腹透治疗对生活和工作的影响。肾移植是将来自供体肾脏通过手术植入受者体内，从而恢复肾脏功能，如果有条件肾移植，回归社会能力会更好。

尿毒症的病人，通常不会出现尿频、尿急、尿不尽。但是少数情况下，尿毒症的病人合并其它病变时，可出现以上症状。通常尿毒症的具体表现如下：1、排水功能减弱：病人体内的水排出减少，出现尿量减少，甚至可能出现少尿、无尿；2、排毒能力减弱：可出现一系列的尿毒症状，包括消化系统症状、酸中毒、电解质紊乱等；3、内分泌功能较差：可出现贫血，还会出现骨质疏松等情况；如果尿毒症的病人合并尿路感染，或者合并前列腺增生，病人可能出现尿频、尿急、尿不尽等表现。

慢性肾衰竭尿毒症按国内的分级标准，根据血肌酐的值可分为4期。血肌酐＜178μmol/L，称为慢性肾衰竭代偿期，血肌酐为178-442μmol/L，称为慢性肾衰竭失代偿期，即氮质血症期。血肌酐的水平为442-707μmol/L，称为肾衰竭期。血肌酐＞707μmol/L，称为尿毒症期。根据血肌酐值，可明确肾损害的程度以及可能出现的并发症。目前按照国际标准，除根据血肌酐外，可根据血肌酐结合年龄、性别、体重，计算肾小球的滤过率eGFR。通过eGFR，将肾功能分为5期，eGFR＜15ml/min，称为尿毒症期，需做好肾脏替代治疗及其准备工作，如血液透析、腹膜透析或者肾移植。

尿素症患者每个月需要透析12-13次，每次平均4个小时。某些患者有残余肾功能，尿量正常，血肌酐值不高或体重较小，平时进食较注意，可以适当减少血液透析次数，减少至1周2次，1个月不超过9-10次。尿毒症是各种原发或继发肾脏疾病，导致肾功能严重受损，血肌酐增高、肌酐清除率降低，这时各种代谢产物在体内潴留，患者出现肾性贫血、高血压或钙、磷代谢紊乱等多种并发症，通过血液透析排出毒素、水分，可以维持正常的生理活动。尿毒症患者还要纠正尿毒症并发症，可以应用铁剂、促红素纠正贫血，应用维生素D纠正继发性甲状旁腺功能亢进症、肾性骨病等。

尿毒症钾高的处理，主要有以下方面：一、去除导致钾离子升高的因素：1、禁止使用导致钾高的药物，如ACEI、ARB等药物；2、尽量减少高钾食物的摄入。二、及时检测血钾：当出现明显的舌尖、口唇发麻，或肌无力、疲乏，甚至出现周期性的轻瘫时，需及时监测血钾的情况。三、采取对应治疗措施：1、药物治疗：可以选用降钾的药物治疗，如降钾树脂、聚苯乙烯磺酸钙等肠道降钾的药物。也可给予碳酸氢钠，并同时使用葡萄糖酸钙等药物降钾治疗；2、血液透析：血液透析是一个纠正高钾非常好的治疗模式，所以必要时可进行血液透析，特别是当血钾处于较高水平，药物不易纠正，或合并心律失常时。且需保证充分的透析，同时可以口服降钾的药物。