小儿肾积水

讲解医师：吴少峰  （主治医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科
对于绝大多数需要手术的患儿来说，肾积水手术能够达到满意的效果。目前，无论是采用机器人辅助肾盂成形、腹腔镜辅助肾盂成形，还是开放性的肾盂成形，对于解除梗阻的目的都是一样的，对于家属来说只是技术手段的不同而已。按照目前的技术手段，采用机器人辅助的肾盂成形，腹腔镜辅助肾盂成形和开放性的肾盂成形这几种手术方式对于解除梗阻，都可以得到非常满意的结果。

讲解医师：吴少峰  （主治医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科
对于肾积水，一般来说可以通过各种手术方式来解除肾盂和输尿管梗阻这个问题。多数情况下，只要解除了梗阻，做好吻合，很多孩子很少会复发。对于一些特殊的孩子，比如反复的尿路感染，合并结石、合并代谢异常的孩子，复发的概率相对来说会高一点。但是绝大多数孩子的肾盂积水经过一次手术都能够达到治愈的目的。

小儿肾积水大多数发现的都是比较轻的，轻度肾积水占整体小儿肾积水的90%以上，对于这种轻的肾积水或者伴有一些轻的输尿管扩张这种情况，如果不伴有其他异常，不伴有尿路

小儿肾积水主要是在肾盂输尿管连接部狭窄所引起的肾积水来说，手术方式现在目前越来越多的都固定在离断式肾盂整形手术上，这种手术效果是非常好，成功率可以达到95%以上

小儿先天性肾盂输尿管连接部梗阻，是指因为肾盂输尿管连接部的狭窄梗阻，导致肾盂扩张引起肾功能障碍或肾功能损害的疾病，临床上常称英文名UPJO。常见于小儿泌尿系统先天畸形，外因是由于输尿管连接部外部的肾下极迷走血管压迫导致；内因包括输尿管狭窄、高位输卵管连接、输尿管肾盂连接部瓣膜有息肉等因素导致肾盂尿输尿管排泄障碍，形成尿潴留，继发小儿肾积水等。

发现小儿肾积水后，可依据超声评估结果采用不同治疗方案，具体如下： 1、超声评估积水程度1-1.5cm以内：无明显症状和张力，随访观察即可，进行超声复查，约三月一次； 2、超声评估积水程度2㎝以上：通过造影、动态肾核素，观察肾功能状态，肾皮质薄、肾盂张力高，可考虑手术治疗； 3、有肾积水超声反复检查未见肾脏发育：相比于正常肾脏，发育较小，可进行手术治疗。

小儿肾积水外科手术目的主要是切除病变段，解除梗阻，保护肾功能。不是所有肾积水都需要手术，小儿肾积水的手术适应症具体如下： 1、肾积水＞30mm； 2、肾积水＞20mm，伴有肾盏扩张； 3、有症状肾积水； 4、进行性加重肾积水，增长值＞10mm； 5、分肾功能＜40%； 6、肾功能持续下降＞10%。 手术方式分为开放式肾盂成形术和腹腔镜肾盂成形，手术效果几乎相等，大约在90%-95%。术后半年左右可看到肾实质面积、功能明显改善，术后3-6个月改善最明显。

成人肾积水需要到成人泌尿外科就诊，儿童肾积水需要到小儿泌尿外科就诊，但基层医疗机构一般没有细分到小儿泌尿外科，可到小儿外科就诊。现在产前检查广泛普及，先天性小儿肾积水检出率逐年上升。首先接触到胎儿肾积水的是往往是产科医生，如果是轻度积水，医生基本会告知家长观察，较为复杂或严重的积水一般会要求到小儿泌尿外科医生处进行咨询。 在胎儿24周以前肾盂集合系统分离超过0.5cm即可达到肾积水的诊断标准，而在24周以后到新生儿时期，肾盂分离超过1cm则可诊断肾积水，超过指标建议前往小儿泌尿外科就诊。胎儿及新生儿肾积水虽然存在自行改善的可能，但也需引起家长的重视。

小儿肾积水腹痛发作，可以伴有恶心和呕吐。肾积水的患儿短时间内大量饮水，会引起排泄不畅，引起肾盂急性扩张而导致腹痛，出现神经性反射，伴有恶心、呕吐。 肾积水的患儿出现恶心、呕吐到门诊就诊，非专科医生可能会认为是急性胃炎或者急性肠炎，而耽误治疗。孩子出现呕吐，可以适当考虑肾脏方面有问题，可能有肾积水，可以做相关肾脏彩超检查。小儿肾积水术后出现呕吐、腹痛，说明手术切除重新吻合的地方可能出现梗阻，出现吻合口狭窄，要复查肾脏彩超。

小儿肾积水有相当一部分要采取手术治疗，手术指征具体如下： 1、存在肾积水相关临床症状，比如腹痛、腰背部疼痛或者反复泌尿系感染，可以进行肾积水的分肾功能检测，行肾功能显像检查； 2、肾功能＜35%-40%，隔3个月左右再测，如果比这个值再低，考虑手术治疗； 3、梗阻性肾图，分肾功能＞40%的患者行彩超随访，如果积水加重或者积水持续性存在，并伴有肾实质变薄，再复查肾核素显像，分肾功能下降＞5%-10%，严重双侧肾积水，分级在3-4级，或者是孤立肾的严重肾积水，都要积极治疗。