小三阳

讲解医师：殷欣  （副主任医师）
就职单位：复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科
乙肝小三阳的患者，如果一直喝酒不仅会有乙肝肝硬化，还会出现酒精性肝硬化，甚至出现肝癌，需要进行肝病体检。体检的内容包括血常规、肝功能、乙肝两对半、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、肝脏超声以及肝脏弹性检测，来明确是否已经有肝炎或者肝硬化，甚至肝癌的发生。如果乙肝病毒DNA是阳性的结果，出现乙肝肝硬化就需要终身口服抗病毒药物进行治疗。目前推荐的一线抗病毒药物包括恩替卡韦及替诺福韦，能够有效抑制乙肝病毒的复制，延缓肝纤维化、肝硬化的发展，并且降低肝癌的发生概率。

讲解医师：林大力  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市传染病医院传染科
目前乙肝小三阳临床治愈标准是，乙肝病毒DNA持续保持低于检测值下限、肝功能始终保持正常。临床上，绝大多数小三阳是肝功能始终保持正常、无任何临床症状的乙肝病毒携带者，即使乙肝病毒DNA高于检测值下限，也暂时不需要治疗。乙肝小三阳达到重度肝纤维化、肝硬化，或者有肝硬化肝、癌家族史，30岁以上的小三阳携带者，以及肝脏发生炎症变化，肝功能发生异常的小三阳，才需要抗病毒治疗。目前有六种口服抗乙肝病毒药物和两种注射类的干扰素，均可以用于抗乙肝病毒治疗。绝大多数乙肝小三阳，应用上述药物能够达到临床治愈标准。

讲解医师：李蕴铷  （主任医师）
就职单位：北京中医药大学东直门医院肝病科
区别病人是大三阳患者还是小三阳，主要是通过乙肝五项检查进行。如果病人乙肝五项当中的1、3、5阳性，则提示是大三阳的患者。这种病人的乙肝病毒DNA定量往往比较高，如果转氨酶也升高、肝功异常，就提示是发病状态，需要抗病毒治疗。如果肝功是正常则可能是携带者，只需要定期复查就可以。\n小三阳的病人是1、4、5阳性，乙肝病毒DNA定量可以是阳性的，也可能是阴性的。如果是阴性的，肝功能也正常，则乙肝病毒DNA阴性是一个小三阳携带者，只需要定期复查即可。如果乙肝病毒DNA是阳性的、肝功能也异常，其是一个乙肝发病状态，需要积极治疗。所以大三阳和小三阳的病人除了看乙肝五项以外，还要看乙肝病毒DNA定量和肝功能情况，来进一步评估病情是否需要治疗。

肝功能正常或不正常，针对于受检者是否是有乙肝并没有直接的关系。肝功能正常的受检者，仍然有可能是乙肝病毒的感染者，而肝功能异常由于引起原因较多，除乙型肝炎外，还有丙型肝炎、甲型肝炎、戊型肝炎等病毒性肝炎外，还有酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等，均可引起肝功能异常，因此肝功能异常并不一定便是乙型肝炎。临床上还有种情况是乙肝病毒的携带者，其概念是肝功能正常、肝脏没有受损，而且连续化验多次肝功能均正常，但检查乙肝五项，可能是大三阳或者小三阳，因此并不是存在乙肝病毒感染后，一定会引起肝脏的受损，或引起肝脏的炎症。乙肝病毒跟人体免疫系统之间存在免疫识别的问题，如自身免疫系统不识别病毒，即免疫系统针对病毒不产生免疫攻击，此时人体与病毒便会处于和平共处的状态，因此肝功能正常，并不意味一定没有乙肝病毒感染。

乙肝五项的化验单主要包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、e抗原、e抗体和乙肝核心抗体五项。乙肝五项的化验单中，当乙肝表面抗原、e抗体和核心抗体化验呈阳性时，代表病毒复制活跃，即一、三、五项阳性，称之为乙肝大三阳。乙肝表面抗原、e抗体和乙肝核心抗体呈阳性，即一、四、五项阳性时，则代表乙肝病毒复制降低，这种情况称为乙肝小三阳。临床上，医生主要是通过乙肝病毒复制、肝功能情况以及乙肝病毒对人体产生的危害，对乙肝大三阳和小三阳来进行划分。

肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌，单从二维上鉴别相对比较困难，通常需要结合病史进行鉴别。原发性肝癌患者通常有肝硬化、乙肝病史，可表现为小三阳、大三阳、AFP增高，此时需结合CT、磁共振和造影综合判断是否为原发性肝癌。若高度可疑，可在超声引导下进行穿刺活检，取得组织后送病理科化验，明确诊断。 继发性肝癌需明确患者有无直肠癌、胃癌、肺癌等原发病史。部分患者有部分特殊性病变，如牛眼征，也需做增强CT、磁共振，甚至需要进行穿刺活检，通过病理的方式明确诊断。

乙肝表面抗原阳性、e抗体阳性、核心抗体阳性就是代表着小三阳。小三阳患者的DNA载量偏低，甚至是阴性的。主要看e抗原的意义，e抗原消失，e抗体出现，仅代表病毒复制程度低，传染性的血清学的标志物，传染性小，并不一定代表乙型肝炎的患者没有传染性或病情比较轻。大三阳e抗原如果是阳性，加上表面抗原的阳性、核心抗体的阳性就是大三阳，患者DNA载量高。

老百姓一般所指的大三阳，是指在乙肝五项的检测当中出现的表面抗原阳性、E抗原阳性、核心抗体阳性称之为大三阳，如果表面抗原阳性、E抗体阳性、核心抗体阳性提示是小三阳，大三阳和小三阳在以前没有能够做病毒量检测的时候，一般情况下认为大三阳提示体内的病毒复制比较活跃，病毒量比较高。小三阳提示病毒复制不活跃，病毒量比较低，但是目前因为有病毒定量的监测，通过病毒定量的监测，可以直接来判断体内病毒情况，以上判断法基本不用了。 除此之外大三阳和小三阳对疾病的治疗上有一定的提示作用，一般情况下认为大三阳抗病毒治疗效果相对较好，小三阳治疗效果相对较差。如果大三阳的病人通过抗病毒治疗，能够转成小三阳提示治疗效果比较好。

乙肝做检测时要查五项，临床上称患者是大三阳、小三阳，具体区别如下： 1、大三阳是第一项、第三项、第五项阳性，通常小三阳是第一项、第四项、第五项阳性，从发现其指标的直观分析，一个E抗原阳性、一个是E抗体阳性 2、临床意义的区别，通常大三阳病毒复制活跃，变动含量较高；小三阳意味着病毒复制相对不活跃，这时测乙肝病毒核酸是检测不到的或者是低水平的复制；在临床上大三阳是病毒复制活跃、小三阳病情相对稳定，但这也不是绝对的情况； 3、其它指标，比如乙肝病毒DNA，若有的患者虽然查乙肝五项是小三阳，但是其乙肝病毒的DNA是阳性，这时其有前C区的变异，这种情况下小三阳其实跟大三阳没有较大区别。患者的大三阳与小三阳要根据其病情来判断，需要结合其它的指标，如乙肝核酸定量、肝脏彩超、肝功能等指标判断患者病情的轻重，不能单看大三阳与小三阳这两个指标。

乙肝小三阳能治愈吗，需要看怎么去治愈，如果想把乙肝彻底根治，现在做不到。不管是大三阳还是小三阳，如果想把乙肝病毒抑制住，这是能做到的。所以乙肝的小三阳也好，就是表面抗原、E抗体、核心抗体阳性。我们看分几个情况： 第一个来讲该不该治，如果他是一个慢性的乙肝携带者，我们需要定期监测，比如三个月或者半年，甚至到一年去监测； 第二个情况他是小三阳患者，但是乙肝病毒复制比较活跃，引起肝脏功能受损，以及肝脏形态学改变，这种情况就需要去治疗。 我们治疗目标只是把乙肝病毒持续抑制，而不是根治。那言外之意，乙肝表面抗原能得到一个理想的满意目标。但是我们做不到一个理想目标，即乙肝表面抗原消失，然后彻底的清除病毒。 现在只能持续抑制乙肝病毒复制。而乙肝小三阳能根治吗，要看根治的标准，如果从表面抗原来讲，目前很难能作为一个常规的手段，也许再过5-10年，新的药物出来以后，应该就能根治乙肝。 因为2030年的一个计划，就是把乙肝病毒的感染者降到最低水平。