室性心动过速

室性心动过速是指连续三个以上的室性激动，可短阵发作或持续发作，产生明显血流动力学障碍和严重的临床症状。器质性心脏病合并室性心动过速是心脏性猝死的高危因素，室性心动过速常见的原因，具体如下：1、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、慢性心力衰竭、原发性心肌病、致心律失常性心肌病等，是引起室性心动过速最常见的原因；2、部分室性心动过速发生于心脏结构和功能正常的患者，称为特发性室性心动过速；起源于右室流出道的室性心动过速，称为右室特发性室性心动过速；起源于心室间隔的室性心动过速，称为左室特发性室性心动过速；起源于主动脉窦的室性心动过速，称为左室流出道室性心动过速；3、与遗传有关的疾病，也称心肌离子通道疾病，如长QT综合征、Brugada综合征等；4、洋地黄中毒、严重的低血钾，也可以引起室性心动过速。

室性心动过速的原因较多，可为特发性无任何原因，也可以是由于心肌炎、心肌病引起，还可能是低血钾、冠心病、心肌缺血引起。所以当心肌梗死发生后，最严重的后果是引起室性心动过速。 因为心肌梗塞发生后导致室性心动过速，可使大概1/5的患者未到医院即出现死亡。所以发生心肌梗死时需嘱患者不可着急，越着急发生室上性心动过速的可能性更大，保持镇定，然后用救护车或者其它运输方式将患者送到医院去急救。

室性心动过速较为严重，危害如下： 1、如病情较轻，患者可有胸闷、心悸、头晕等症状； 2、如病情较严重，患者可能会出现黑蒙、晕厥，甚至猝死。 室性心动过速多由于继发性因素，如心肌缺血、器质性心脏病，合并严重心肌炎等引起，也可能为特发性室性心动过速。如患者已明确室速，通常建议做进一步诊治，如做电生理检查，甚至导管消融。对于有器质性心脏病的室性心动过速患者，可能还要考虑ICD植入。

室性心动过速可能反复发作，治疗方法具体如下： 1、如患者无明显器质性心脏病，但具有特发性室性心动过速，建议患者行心脏电生理检查和导管消融治疗； 2、患者伴有器质性心脏病，如心梗、肥厚型心疾病、扩张型心肌病、病毒性心肌炎等，多建议植入ICD治疗，必要时可采取射频消融配合基础药物治疗，降低猝死发生率。

室性心动过速可能会发生呕吐。非持续性室速即发作时间＜30秒的室速，能够自行终止，患者无症状。持续性室速发作时间超过30秒，需要药物或电复律才能终止。部分患者室性心动过速发作时心室率过快，患者常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血表现，临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛、恶心、呕吐等症状，甚至可以发生猝死。室性心动过速属于较为严重的心律失常，呕吐是表现较轻的临床症状。 室性心动过速简称为室速，一般发生在各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是既往存在心梗的患者。其次可以见于心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病等。其它原因包括代谢障碍，药物中毒以及QT间期综合征。室速偶尔发生于无器质性病变心脏患者。临床症状轻重根据室速发作时心室率、持续时间、基础心脏病变不同而不同。一旦发现室性心动过速，应立即到医院就诊，查明病因，积极治疗。

正常心律一般为窦性心律，正常的范围是60-100次/分，如果心率大于100次/分，称为窦性心动过速。如果心率小于60次/分，称为窦性心动过缓。 窦性心动过速的常见原因有感染、甲亢、贫血，窦性心动过缓的常见原因有心肌病、冠心病、心肌缺血、甲状腺功能减退。除了窦性心律外，还有房性心律、交界区心律和室性心律。室性心律是一种严重的心脏疾病造成，常见的有室性心动过速，在大街上看到有人突然晕倒，就可能是发生了室性心动过速，需要紧急复律或者紧急心肺复苏。 房性心律常见的有房颤和房扑，房扑的心房率是250-350次/分，房颤的心房率能达到350-600次/分，但是心室率一般维持在60-150次/分或160次/分。如果心率太快，患者血压会下降，有的时候会出现休克。

低血糖发作时通常会引起心脑血管疾病，心脑血管疾病也是导致低血糖致死的主要原因。低血糖对心血管疾病的影响主要是在低血糖发作时导致交感神经的活性增强，从而引起心率的增快，或者窦性心动过速。极少数低血糖患者可以出现窦缓，还可以导致多种心律失常，比如房性早搏、室性早搏、室上性心动过速，以及短暂的室性心动过速都可以发生，但是室性心律失常是少见的低血糖致死原因。低血糖对脑部疾病的影响主要是持续的低血糖，超过六小时就可以引起大脑的不可逆损伤。因为大脑的能量代谢主要是依赖于葡萄糖，如果葡萄糖减少，不能给大脑进行有效的功能，就会导致脑细胞发生不可逆的形态学改变。如果不能做出及时处理，还可以发生脑水肿、脑缺血性坏死、脑软化、痴呆，以及严重昏迷、休克，甚至死亡。

高钾血症可以提高心肌细胞静息电位水平，缩短心肌细胞静息电位与阈电位的差值，从而提高心肌细胞兴奋性，引发一系列心律失常，包括室性心动过速、心室颤动，甚至导致患者猝死。钙剂应用于高钾血症的患者，可以增加患者心肌细胞的静息电位与阈电位的差值，拮抗高钾血症的心肌细胞兴奋作用。高钾血症患者除应用钙剂治疗外，还需采取一系列措施综合处理，才能有效消除高钾血症的影响。第一需停用保钾药物，如螺内酯、ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)、ARB(血管紧张素II受体阻滞剂)等药物。第二可以静脉输注葡萄糖加胰岛素，促进血清钾进入细胞内，而降低体内的血钾水平。第三还可以应用利尿剂，以及口服降钾树脂，必要时进行血液透析治疗，从而有效、快速地清除血液内的钾离子含量，降低血钾水平，避免高钾血症导致的严重副作用，尤其是恶性心律失常。同时还应积极寻找引发高钾血症的相关基础疾病，比如肾功能不全、肾功能衰竭。只有积极、有效的综合治疗，才能拮抗高钾血症引起的心肌损害，拮抗高钾中引发的恶性心律失常，改善患者病情及预后。

盐酸利多卡因为局部局麻药及抗心律失常药，常用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神经传导阻滞，其麻醉作用强大、起效快、弥散力强，药物从局部消除约需2个小时。主要用于浸润麻醉、表面麻醉、硬膜外麻醉，在胸腔镜检查或腹腔手术时做黏膜麻醉用及神经传导阻滞，也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速。亦可用于洋地黄中毒，心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。本品对室上性心律失常通常无效。 用药注意事项： 1、防止误入血管，注意局麻药中中毒症状的诊治； 2、肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用； 3、对其它局麻药过敏者也可能会对本品过敏，但利多卡因与普鲁卡因胺、奎尼丁之间尚无交叉过敏反应的报道； 4、本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳猝停，其体内代谢较普鲁卡因胺有蓄积作用，可引起中毒而发生惊厥； 5、某些疾病，如急性心肌梗死患者常伴有α1酸性蛋白及蛋白率增加，利多卡因蛋白结合也增加，而降低游离血药浓度； 6、用药期间应注意检查血压，监测心电图，并备有抢救设备，心电图PR间期延长或QRS波增宽，出现其它心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。 7、孕妇及哺乳期妇女用药，本品通过胎盘且与胎儿蛋白结合高于成人，孕妇用药后可能导致胎儿心动过缓或过速，亦可导致新生儿高铁血红蛋白血症，故应慎用。 儿童用药，新生儿用药可引起中毒，早产儿较正常儿半衰期短，应慎用此药。老年用药，老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量，大于70岁患者应剂量减半。药物过量、超量可引起惊厥和心跳猝停。

频发室性早搏的患者在进行外科手术时，会存在一定的手术风险，主要在于在手术过程中有可能诱发恶性心律失常，如室性心动过速、室颤，而发生心脏骤停、猝死等情况。如果有频发的室性早搏，在手术前一定要做好充分评估，明确导致早搏发生并且如此频繁的病因。常见的病因要针对是否有心肌缺血进行评估，必要时要做冠状动脉CTA或者冠状动脉造影，评价心脏的冠状动脉内的狭窄程度。还有一种类型的室性早搏会发生于电解质紊乱，如低钾血症或者高钾血症、低钠血症，都可以引起。因此完善血的电解质水平检查也很重要，同时对于甲状腺功能也要进行筛查。甲亢、甲减均可以引起早搏发生，尤其是频发性早搏。在手术前还要对心脏早搏进行全面估算，要通过24小时动态心电图计算早搏发生的数量、部位和形态，必要时要先进行早搏的干预治疗，再进行外科手术。