孙铁铮

股骨头坏死顾名思义，病变位于髋关节区域，所以股骨头坏死早期疼痛一般都在髋关节体表投射位点，即腹股沟中点下方2cm的位置，也就是在髋部的前方位置。股骨头坏死可能病变区域在股骨后方，所以也会引起臀后部区域疼痛，要跟腰椎病变刺激神经根，窜到坐骨神经引起的疼痛，两种疾病要进行相应鉴别。 股骨头坏死除了区域疼痛以外，一般都是在站立、行走，髋关节受到身体重量压迫的时候，导致股骨头内软骨下骨压力增高，骨内压增高造成疼痛。对于晚期股骨头坏死，一旦累及到髋关节，伴有髋关节活动受限，做某髋关节姿势的时候出现髋周区疼痛，比如盘腿、穿袜子、系鞋带等动作，髋关节外旋的时候刺激髋关节面引起疼痛的感觉。对于累及髋关节阶段的股骨头坏死，刺激闭孔神经，窜到膝关节区疼痛。如果单纯膝关节区疼痛，不要大意，要找相应的专业医生进行髋关节病变排查。

滑膜炎的治疗方法，一定首先明确滑膜炎的性质是什么，具体治疗如下： 1、滑膜炎可以由于过度运动引起关节超负荷反应，叫滑膜皱襞综合征，就是当运动的时候并没有什么事情，运动之后疼，刚开始可能运动之后1-2天能缓解，随着程度加重需要缓解的时间越长。早期停止剧烈运动，到中期的时候外用非甾体的贴剂缓解关节内滑膜皱襞的炎症，晚期如果都不缓解，可能只能通过关节镜进行彻底切除，这是滑膜皱襞运动损伤所引起的炎症反应； 2、如果是其它性质的滑膜炎比如类风湿关节滑膜炎、强直性脊柱炎的滑膜炎，这类滑膜炎本身因为人体的自身免疫反应过度活跃，滑膜发生异常活化，开始攻击人体的关节软骨、破坏关节软骨，要进行正规的抗风湿药物系统治疗。如果正规治疗半年不缓解，同样建议进行积极的关节镜下手术彻底切除，帮助延缓关节病变进展； 3、还有代谢性疾病引起滑膜炎表现，比如痛风性滑膜炎，由于血液里面的尿酸成分增高，导致关节出现急性痛风性发作，突然之间红、肿、热、痛，活动存在很大困难，这时候要口服非甾体药物迅速降低关节炎症，减轻急性痛风的发作症状。一旦急性症状控制好以后，相应进行降尿酸治疗，控制体内尿酸盐水平，通过治疗把痛风争取控制在缓解期，再通过饮食降低摄入含高嘌呤的食物，比如啤酒、海鲜、牛羊肉可能不适合，进行抑制尿酸合成、促进尿酸排泄的药物治疗，就可以把痛风高尿酸血症引起的滑膜炎控制在很好的水平。 总之，不同性质的滑膜炎有不同的治疗策略，但是只要有滑膜炎，建议一定在急性期的时候进行冷敷，冰袋冷敷而不要烤电、热疗，否则起到相反的效果，反倒加速关节病变进展。

人工膝关节置换手术的并发症围绕几方面，跟麻醉有关、跟身体基础病变有关、跟手术有关、跟人工关节假体的使用寿命有关： 1、首先看跟麻药有关，是麻药意外、麻药毒性反应，虽然发生比例非常低，但麻醉医生也要告知有可能有这方面的风险，麻醉医师意识到风险，也会采用相应预防或者治疗药物，做充分准备； 2、跟手术相关，因为膝关节重要的血管神经结构在手术区域里，所以有血管神经损伤的风险，同样手术医生在告知过程，围绕自身所具有的畸形特点，容易发生哪些神经损伤，容易发生哪些血管损伤，有相应的预防或者治疗措施帮助预防； 3、失血，因为人工膝关节置换以后有很多渗血情况，导致血色素降低需要输血，输血有相应的过敏反应、发热反应，甚至可能并发情况，需要在术前告知。再就是手术相关的比如可能术后发生感染的风险，发生假体周围松动、移位、断裂等远期使用风险； 4、不一定跟关节置换有关，术前围绕膝关节疼痛，医生进行详细检查，判断哪里是由膝关节病变本身引起，哪些可能是髋关节甚至腰椎病变引起，手术可以有效帮助缓解关节病变引起的疼痛，对于其它病变疼痛医生给治疗性建议，乃至于病变发展严重以后需要考虑手术的建议。 总之，膝关节置换的并发症，一定围绕着麻醉相关、手术相关、人工关节相关以及其它疼痛相关，医生在术前给详细交代。

髋关节置换手术，做手术过程中把股骨头截下，股骨柄装股骨假体，髋臼内侧进行研磨成形以后，装髋臼假体，在股骨柄上面装人工股骨头，构成人体关节置换术后的假关节，帮助减轻疼痛改善功能。但是做手术的时候，需要把整髋关节腔暴露出，髋关节周围的关节囊这些结构全部切掉，髋关节的稳定性就靠假体的解剖位置控制。根据手术入路不同，在某诱发体位的时候髋关节容易发生脱位，比如前脱位，就是盘腿穿袜子系鞋带动作的时候诱发前脱位。在后边提鞋动作的时候特别容易诱发后脱位，所以一定根据选择做髋关节置换假体的稳定程度，那些姿势容易诱发脱位，就尽量少做姿势。 只要3月以后髋关节周围有足够的软组织包裹以后，随着臀中肌的肌力练习增加，髋关节稳定性增加，脱位的发生率降低，所以稳定性对于髋关节早期特别关键，大家做手术早期主要控制好诱发脱位的姿势，同时做好臀中肌的肌力练习，加强髋关节稳定性防止脱位的发生。

退行性骨关节炎是人体的关节用到一定程度，因为各种炎症改变导致关节软骨剥脱、骨赘增生、关节力线改变，出现骨性关节炎，引起疼痛和功能受限的情况，治疗如下： 1、基础治疗，通过物理康复疗法保证关节活动度，不管关节炎处在什么样的阶段，一定要伸的直，要弯的下，但是又不能通过蹲和跪锻炼关节。进行膝关节拉伸，经常压腿、伸直，通过屈膝抱腿坐位，抱腿保证膝关节弯曲度，对活动度的保持特别关键； 2、肌力保持，关节周围足够的肌力保护关节，肌力越萎缩，肌肉越没有力量，保护力越弱，关节越容易发生退变积累或者进展，关节周围对于膝关节是股四头肌的肌力，对于髋关节就是臀中肌的肌力，所以关节都要训练不同的肌群。这一部分病变，尤其在关节肿痛的时候，可以采用冰敷的疗法控制关节炎症，如果关节处在慢性期，可以用红外理疗仪等深部的热疗方法，帮助促进血液循环，缓解关节疼痛症状； 3、基础治疗不能有效的控制关节疼痛，可以采用药物，比如消炎止痛药物或者关节内激素注射，关节内透明质酸钠注射，当然每一种药物都有治疗的适应症和禁忌症，医生会根据情况进行选择使用； 4、如果药物控制不好，体内存在半月板损伤、游离体交锁的时候，通过关节镜微创手术取出，同样增加关节运行的平顺性，减少软骨破坏，当力线出现轻度异常，年纪又比较轻的情况，可以通过截骨手术帮助矫正力线，晚期当膝关节出现疼痛、畸形、功能障碍的情况下，采用人工膝关节置换手术，帮助减轻疼痛，改善功能，进一步提高生活质量。 膝关节骨关节炎构成金字塔形的治疗方式，最基础的首先选择物理治疗，其次选择药物治疗，再次选择微创手术治疗，最后可以选择关节置换的替代性手术治疗，帮助处理各时期的骨性关节病变。

骨质增生实际上是骨性关节炎的病理表现，在医学上叫骨赘，即骨赘生物。是由于关节内结构损伤引起关节内过度修复，修复反应主要在关节周边，还有骨性跟软骨结合的区域容易出现骨性增长，增生出来赘生物，所以叫骨质增生或者骨刺。骨质增生实际并不是造成关节症状的主要因素，由于它在X光片上看得很清楚，所以经常有人觉得关节出现骨质增生是造成疼痛的主要原因，是一种误解。 对于骨质增生的患者，要从X光片上想到关节里一定发生了结构损伤，一定有关节退变，根据关节间隙的狭窄程度、骨性增生程度。判断关节炎到了什么阶段，根据不同的阶段，采用有的放矢的手段进行相应的治疗。

股骨头坏死早期临床的症状不是特别典型，往往做冲击性运动，比如跑跳、走路多出现髋关节周围隐隐不适，因为早期骨头坏死还没有出现骨头塌陷、没有累及对侧的髋关节炎，所以坏死绝大多数由于软骨下骨骨内压增高。随着骨内压增高，坏死引起疼痛的感觉越来越强烈，比如站立一段时间后或者走路一段时间以后，髋关节尤其体表投射位点，即腹部中点下方2cm区域出现非常不舒服的感觉，患者可能寻求扶步行架或者扶腋拐，帮助减轻体重对髋关节负荷。 早期股骨头坏死，因为没有出现累及髋关节改变，一般不伴有髋关节活动受限。到晚期股骨头坏死塌陷引起对应髋关节骨性关节炎，引起髋关节活动度受限，最常出现活动度受限，首先出现内旋、外展活动受限，然后外旋活动受限。早期阶段有疼痛症状，跟活动密切相关，就要进行相应的影像学排查，进行X线或者核磁帮助发现早期病变，早期采取干预措施。

人工膝关节置换手术现在已经被证实是一种特别成功的手术方式，因为能很好地缓解晚期关节疾病带来的疼痛、畸形、功能障碍情况，可以帮患者大大改善生活质量，但是不是所有人、所有情况都适合采用人工膝关节置换手术，禁忌症有以下几点： 1、如果手术关节部位局部存在感染性病灶，尤其是活动性感染病灶情况，是手术的主要禁忌。因为人工关节置换属于假体植入手术，最严重的并发症就是感染，活动性感染病灶上装人工关节假体，并发感染的可能性特别高，所以邻近部位的感染、关节本身的感染，是人工膝关节置换的绝对禁忌； 2、当下肢发生动脉栓塞病变的时候，下肢的血液循环不好，迟早继发下肢坏死，是做人工关节置换的禁忌。因为下肢动脉闭塞血运不好，有肢体远端坏死甚至截肢可能性，即使换人工关节也不能发挥很好的功能，没有特别意义，所以下肢血管尤其动脉闭塞病变是人工关节置换的禁忌； 3、人体膝关节置换的目的是改善功能，当关节周围的肌肉力量没有的时候，比如偏瘫，这侧肢体根本没有动力性支持，即使做膝关节置换，也没有动力做很好的功能恢复和训练。这时也是手术禁忌，所以关节周围肌肉力量、软组织情况是手术成功的重要保障； 4、病情不能帮助参与膝关节置换术后的积极康复训练过程中，因为人体膝关节做置换之后，只有通过康复训练才能恢复很好的伸直、弯曲和肌肉力量，由于内科疾病患者康复意愿不足、康复动力不足、康复能力不足，也是禁忌人群。

人工膝关节置换术后多久能走路要根据假体固定的稳定程度，大部分病人常规手术一般放引流管，24小时引流量＜50毫升的时候可以拔出引流管。如果X线照出假体位置没有问题，医生动员积极下地走路。术后早期这段时间走路，患者需要步行架辅助下进行行走，因为这时候伤口还没有完全愈合，肌肉力量也没有恢复，走路如果有辅助的情况下，帮助更好的控制关节稳定性，防止摔倒。随着一个月适应期过后，可以从步行架变成单独手杖辅助下行走。 一个月过后伤口已经愈合，肌肉力量恢复到一定正常以后，进行上下楼梯训练。作为关节外科手术，经常讲伤筋动骨100天指手术的反应期是三个月，过反应期到三个月过后，基本很多生活之类的活动都可以进行，包括外出旅游、日常家务打理，都可以积极进行参与。

胳膊肘疼相应的我们既要查肘关节，又要查肩关节、颈椎，因为这些区域病变都会导致肘部不是特别舒服。 首先是肘关节，肘关节导致疼痛的因素，比如有肱骨外上髁炎，又叫网球肘，这个区域的疼痛往往我们在拿一个水壶的时候，一翻手腕时会出现疼痛，或提行李箱时会引起疼痛，它表现为肱骨外上髁区域的压痛。如果肱骨内上髁区域出现压痛时，叫高尔夫球肘，就是经常打高尔夫球的人容易出现这个区域的疼痛。因为它是肌腱的一个止点，肌腱止点有炎症时会出现疼痛。 此外，还要排查肘关节内部病变，比如尺骨鹰嘴出现软组织撞击或者骨质增生，肘关节过伸位疼痛。患者应避免出现过伸，这样肘关节长期处在屈肘位，继发屈肘挛缩、畸形以后再伸手伸不直，伴随肘关节功能受限。 除肘关节疾病以外，肩关节疾病也会串到肘关节区域，所以还要进行闭合动力环之类的相应关节检查。颈椎由于神经根受累，有相应神经根受累也会出现肘、前臂、上臂区域麻木、疼痛、酸痛等情况，所以专业的医生一定要根据肘关节疼痛症状，进行相邻关节乃至于脊柱查体，帮助明确肘关节疼痛原因，再针对的进行治疗。