子宫脱垂

子宫脱垂的患者多数都是因为自觉有外阴脱出物，或者自觉坠胀、咳嗽后漏尿等症状前来就诊，此类患者通常会以妇科检查为主，由医生用手、眼综合判断患者是否存在子宫脱垂以及子宫脱垂的程度和类型。如果需要进一步确定患者时何种类型的子宫脱垂程度，可以辅以盆腔三维彩超或者盆腔核磁共振、尿流动力学等检查来综合评估。患者自己在家里也可以自行检查，比如洗澡时自觉有坠物感，或是同房时出现异物感等，都是子宫脱垂的症状。

子宫脱垂分为二度轻、二度重。二度轻即宫颈脱出，二度重即宫颈和部分宫体脱出。这种患者往往很难受，早晨起来好好的，经过1天活动以后，子宫掉出来，非常磨得慌，也不舒服，可能导致宫颈表面溃疡、出血。有保守和手术两类治疗，在症状较轻时可以让患者做凯格尔运动，做盆底收缩，也可以到医院做盆底康复治疗，可以阻止轻度脱垂进展或进展变慢。可以给患者上子宫托，有子宫托专有模具，把脱出子宫送回去，患者白天活动便会非常舒服。上合适的子宫托后需要定期做子宫托护理，避免长时间嵌顿，导致并发症发生。 做手术治疗包括两个方面，把脱垂器官还纳，做盆底重建，包括用自身组织修补，用添加材料网片，包括传统曼氏手术和阴道封闭等。一定要到专业医院来做手术，因为这类手术十分有挑战性，老年妇女群体发生子宫脱垂比较多，老年妇女往往又伴随很多并发症、合并症，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病，并发症也比较多，所以这种手术对妇科医生、医院来说是比较有挑战的专业，即盆底专业，所以要听专业医生的建议。

子宫前壁脱垂就是阴道前壁脱垂，常见症状是漏尿、下腹下坠、不适，患者感觉阴道有脱出来的肿物，甚至有时候脱出特别严重，患者脱出来肿物有破溃、溃疡。 针对这种情况，结合患者症状治疗，比如部分患者以尿失禁为主要症状，咳嗽以后漏尿，但子宫基本上还在正常的位置，子宫脱垂不严重，以解决尿失禁为主。尿失禁有保守治疗手段，也有手术治疗的手段。保守治疗可以改善病人生活方式，让病人减肥，避免负重运动，也可以上子宫托解决尿失禁的问题。如果是特别严重的尿失禁，可以给病人做TVT-O或者其他TVT手术，实际是在尿道中段放吊带解决患者尿失禁的问题。 如果病人不是以尿失禁为主，主要是下腹坠胀、脱垂、排尿困难，会选择手术治疗。手术治疗可以用患者自体筋膜组织做阴道前壁修补、阴道旁修补，如果比较复杂或者曾经做过手术复发的病人，可以用盆底网片治疗。还有一些老年人脱垂非常严重，也可以做阴道封闭的治疗，相对更微创，患者也比较好接受。

子宫脱垂常见症状为肿物从阴道脱出，实际上脱出来物可能有阴道前壁、阴道后壁、子宫体。子宫脱垂随负重增加会更加明显，卧床休息以后脱垂会明显的缩小或者消失，重度脱垂患者甚至不能自行行走，脱垂的病人还会有下腹坠胀、不适症状。 脱垂分为三个类型，前壁脱垂、子宫脱垂、后壁脱垂。患者会有咳嗽以后漏尿，出现尿急、排便困难或者排尿困难。做膀胱截石位查体后，就会发现突出物是子宫、阴道前壁或者阴道后壁。

产后脱垂的自愈，要看子宫脱垂的程度。如果是早期，生完孩子42天左右发现子宫脱垂，程度也比较轻，可以自愈。生孩子的时候，孩子通过产道对产道肌肉是一种损伤，肌肉损伤后，肌肉有恢复能力，断裂的小肌纤维可以重新再长在一起，盆底肌肉功能就会恢复。 脱垂的原因是因为盆底肌肉的支持能力差，才会脱垂，如果肌肉恢复，支撑能力也恢复，脱垂就会改善。产后42天左右到3个月是盆底肌肉恢复最佳的时期，产后子宫脱垂、尿失禁、有盆底功能障碍的病人，要做盆底康复锻炼，康复锻炼为无创，不用手术就可以治愈。如果单纯靠自己恢复，有些时候可能风险就要大一点，如果脱垂轻，可以治愈。如果脱垂稍微重，还是做盆底的康复治疗，相对比较保险，能够减少远期脱垂。虽然盆底脱垂后还有自愈的可能性，但建议做盆底康复治疗，对避免远期的并发症有一定的好处。

产后坠胀的原因很多，不完全是子宫脱垂。产后坠胀因为炎症、劳累，生完孩子，产后活动比原来少，生活全都改变，这种心理状态也在改变，有心理疲劳、烦躁，有些时候表现为身体不适。最常见的是坠胀感，所以坠胀一定要找原因，一定要去医院，可以查一查有没有泌尿系感染、阴道炎、子宫炎症。做妇科检查的同时，把盆底状态评估一下，考虑子宫的位置，阴道前后壁松紧、张力、阴道肌力，一定要去做妇科检查。 妇科检查常见的是内诊、B超，如果有泌尿系症状还做尿常规。患者需要休息好是否还存在坠胀，如果疲劳消除还有坠胀，一定要去医院查一查。

子宫脱垂的分级分为四级，Ⅰ级是脱垂的子宫，距离处女膜缘在1cm以内，脱垂最远端还在阴道里。Ⅱ级就是指宫颈最低点在处女膜缘内外各1cm。Ⅲ级指脱垂的宫颈最远端已经超出阴道，出了阴道大于1cm，就叫Ⅲ级。Ⅳ级就是子宫完全突出阴道，子宫完全在阴道外，指Ⅳ级。 子宫脱垂分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，最重的是Ⅳ级，最轻的是Ⅰ级。Ⅰ级和Ⅱ级的病人可以做保守治疗，如果是Ⅱ级，症状比较重，不适感比较严重，已经脱到外面时也可以手术，Ⅲ级、Ⅳ级需要手术治疗。

顺产时，在分娩过程中胎头对产道产生损伤，产后子宫脱垂发病率相对比较高。如果产后出现咳嗽漏尿、下坠、白带多、排便费力或者小便不干净，都有可能是发生了脱垂，因为子宫脱垂和阴道前壁膨出、尿失禁经常是伴随症状，产后42天做检查的时候一定要做妇科检查。生孩子过程当中，婴儿通过产道后，盆底组织，就是各种肌肉群，像肛提肌、会阴横纹肌，很多肌肉都有损伤。所以生完孩子后，肌肉有没有恢复，一定要做出评价。 产道很多肌肉在分娩过程中过度拉伸损伤，产后一定要评估肌肉的恢复情况。42天产后检查的时候一定要做妇科检查评估肌肉，如果没有评估肌肉，盆底恢复没有做好，等到年龄大一点，就会出现尿失禁、子宫前壁脱垂、阴道后壁脱垂、子宫脱垂，出现很多盆底功能障碍性疾病，就把最好的保守治疗时机错过，最终的结局就要做手术。做阴道前后壁修补子宫脱垂、修补盆底重建手术，因此一定要做产后筛查。

关于子宫脱垂的分度，如果宫颈距处女膜小于4cm，就是子宫Ⅰ度脱垂，症状最轻。如果宫颈达到处女膜，或者是超过处女膜到阴道外口，是Ⅱ度脱垂，Ⅱ度脱垂又分为Ⅱ度轻度和Ⅱ度重度。如果宫颈刚好到处女膜，是Ⅱ度轻度。如果部分宫体已经脱出宫颈，以及部分宫颈脱到阴道口外，一部分宫体还在阴道内的情况，是Ⅱ度重度，Ⅲ度脱垂是宫颈及宫体全部脱出到阴道口外。 关于子宫脱垂的分度现在还有新的分度方法，新的分度严格按解剖位置距宫颈的长度，即从阴裂、后阴道前壁、阴道后壁等各个点的完整客观分度。分度不同，治疗方法也不同，病人出现症状也不同，所以根据不同的分度、病人症状、急需要解决的问题，采取不同的治疗方式达到治疗目的。

关于子宫脱垂治疗的问题，首先根据病人自觉症状是否有不适感、有没有漏尿、小便困难进行判断。再根据脱垂程度，是轻度脱垂还是重度脱垂，治疗方法也不一样。比如Ⅰ度脱垂，没有自觉症状，增加腹压的情况下可能阴道前后壁会膨出，宫颈会往阴道口外脱，这种情况下可以上子宫托，保守治疗也可以。如果是Ⅱ度以上脱垂，伴有大便困难，这种情况需要手术治疗。手术治疗又根据不同要求采取不同的手术方式，可以做补片或者是阴式子宫切除、悬吊等，手术方式也很多。 如果是年轻的产后患者，有盆底功能障碍、漏尿或咳嗽、打喷嚏之后有尿出来，也可以通过盆底肌功能的康复训练达到治疗目的。对于子宫脱垂的病人，一定要注意避免下蹲动作，要避免增加腹压，比如拎重东西、剧烈的咳嗽，增加爆发性腹压，都会导致盆腔脏器位置移位，导致盆腔脏器的功能障碍或者是子宫脱垂的发生。