大咯血

支气管结核典型临床表现为刺激性咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等，合并感染时可出现咳大量黄痰。气管及中心气道狭窄时，咳嗽声如犬吠。支气管结核病变导致支气管黏膜充血、扩张，血管通透性增高及血管壁破坏可导致咯血，多为痰中带血，偶见中量咯血甚至大咯血。气道黏膜充血、水肿、肥厚、肉芽增殖及疤痕狭窄、炎症、气道分泌物增多，可发生喘鸣、呼吸困难。 支气管结核病情严重形成支气管淋巴瘘时，大量淋巴结干酪坏死物破溃进入支气管内，可造成肺不张，甚至出现窒息危及生命。部分患者伴发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎，少部分患者症状轻微或无任何不适。

支气管扩张症临床表现比较典型，几大主要症状为反复咳嗽、大量脓痰，伴或者不伴咯血。病程往往很长，多半由于幼儿时期出现过呼吸系统感染，如支气管肺炎、白喉、结核等后，导致支气管发育不全或者支气管结构改变，引起阻塞、感染，时间一长可导致支气管扩张。其最大特点是反复咳嗽、脓痰。支气管扩张治疗主要针对病变本身，控制感染，预防急性加重。如果病情比较严重，出现呼吸困难，可能需要服用支气管扩张药物，长期需要服用祛痰药物；部分病人会出现咯血，需要服用止血药。如果出现大咯血或者危及生命大咯血，需要进行介入止血或者手术治疗。

一般单纯结核性胸膜炎不会咳血，因为胸腔是密闭空间，不与外界相通，所以结核胸膜炎患者一般不会咯血。但临床上所见的大部分患者都是合并了肺结核，如肺部病灶比较广泛，又合并空洞，多个空洞或空洞里面有炎症感染或细菌感染，有可能会出现痰血或大咯血症状。 如果治疗条件不好，很多复治患者会形成慢性纤维空洞型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核有可能反复发作，导致结核性胸膜炎，这种患者咳血的几率非常大。因为空洞不容易闭合，反复发病、反复纤维化，甚至有些钙化导致空洞壁非常厚，不容易愈合，这种患者容易出现咳血。

咳血是指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血，根据血量的不同，分为大量、中等量和小量。24小时的咯血量＞500ml称为大量咯血，在500-100ml称为中等量咯血，＜100ml称为小量咯血。除24小时的咯血量外，若一次的咯血量＞100ml也称为大咯血。大量咯血是内科的急症，需要紧急处理，引起大咯血的原因，最常见的是支气管肺部的疾病，如支气管扩张合并咯血。支气管扩张合并咯血，通常一个慢性、多次的过程，支气管扩张大多从小就获得，因此有反复的咳嗽、咳痰以及咯血的表现。肺结核的咯血，通常伴有结核感染中毒的表现，如低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰，结核的影像学也有一定的特点。肺癌晚期的部分病人会侵犯到大血管，也会引起大咯血。少量的痰中带血，也不应放松，有长期大量吸烟史的老年人，要行胸部CT的检查，观察肺内有无占位性病变。

大咯血属于威胁生命的急危重症，分为院内与院前急救。病人在家中突然出现咯血，抢救措施具体如下：1、防止咯血堵塞呼吸道，避免出现窒息的现象；2、病人若在咯血的同时突然没有呼吸，此时需要判断是否发生心脏骤停，触摸颈动脉，若无，则需要立即进行心肺复苏。专业人士可同时采用仰头抬颌法将病人气道打开，捏住病人鼻子，清理口鼻的异物后进行人工通气，比例为30:2；3、立即拨打120急救电话，将病人具体情况与详细位置报告给120的工作人员，请求专业医务人员帮助；4、家中若有止血类的药物，可以给病人服用。病人到医院后通常要接受对症处理，如抗休克、输血、改善凝血功能、急症的支气管镜检查等。

大咯血咯血量一天要累计大于500ml，一次咯血量大于100ml，咯血的临床表现需判断其伴随症状，如患者伴随潮热、盗汗，又出现大咯血，需高度怀疑是否有肺结核。如果患者突然出现大咯血，但是长期有反复咳嗽、咳脓痰的情况，需考虑患者是否因基础疾病导致，如支气管扩张伴有大咯血的发生。 同时要考虑患者如果仅出现大咯血，这时需给患者进行影像学检查，考虑是否为肿瘤引起的咯血，或有曲霉菌特殊感染肺炎引起大咯血。所以除临床症状咯血外，一定要关注伴随症状。

大咯血处理原则是要保持镇静，因当患者如果出现大咯血，情绪又很紧张，可能会导致排血不顺畅，反而导致血块累积在气道，引起窒息。如果出现咯血需使患者保持安静、镇静状态，帮助其尽量引流血液，也需用常用的止血药物。现在微创的方法比较好，用支气管动脉造影和栓塞术进行栓塞后，可以避免大咯血的发生。 如果得到以上处理仍然反复咯血，必要的时候也可以考虑外科处理。总体而言，首先要保证患者的生命安全，等到咯血量减少时才做相应的病因性治疗，如咯血是因结核引起，需进行抗结核治疗，如果是支气管扩张或炎症感染，要积极进行抗感染治疗。

老年人咯血是否能治好取决于老年人咯血的原因，如常见咯血原因如下： 1、支气管扩张症：可以导致反复咳嗽、咳痰和咯血。如果出现这个情况，是局限性支气管扩张，以前可以进行局部手术治疗，但是现在可能更主张微创治疗，可以进行支气管动脉造影和栓塞，可以避免患者反复咯血； 2、如果老年人咯血是基于肺部感染引起咯血，只要把感染控制好，基本上患者咯血也可以治愈； 3、老年人咯血，如果是结核引起，这时仍需针对基础病因治疗，比如给予正规、足量的抗结核治疗； 4、如果老年人咯血合并有肺癌的情况，这时需要针对癌症的本身进行治疗。肿瘤的咯血相对治疗较困难，因为可能肿瘤不能自愈，需要积极控制原发病灶，避免肿瘤本身引起血管侵犯。

大咯血表现为一次咯血超过100ml，或者24小时咯血超过500ml。发生大咯血的急救措施如下： 1、不要紧张，要采取卧位。如果不知道病变在哪一侧，应平卧位，头转向一侧，预防窒息； 2、给予吸氧和止血药物治疗； 3、如果咯血比较严重，经过保守治疗效果不好，可以进行支气管动脉造影加栓塞术； 4、如病变较局限，经过支气管动脉造影加栓塞术以后效果不好，可以进行手术治疗。

大咯血是指单次咯血量＞300ml，或者24小时内咯血量＞500ml，是临床急症。对于这类患者，开展检查主要是为了明确大咯血原因，明确大咯血部位和病情判断，对大咯血进行治疗。大咯血患者检查概括起来主要有以下几方面： 1、实验室检查：比如血常规、血型、凝血功能，以及血液系统方面检查； 2、影像学检查：主要是胸片、胸部CT、CTA、心脏彩超； 3、支气管镜检查：不但可以明确咯血来源，确定出血部位，还可以对气道内血块进行清除和局部止血。