大咯血

气管镜检查目前是一项比较成熟的检查技术，但是毕竟是创伤性检查，存在检查风险，尤其是以下几类患者风险较大： 1、一个月内发生过急性心梗的患者； 2、存在活动性大咯血的患者； 3、血小板计数较低的患者，正常血小板计数在100×10^9/L，如果患者血小板计数在20×10^9/L以下，不适宜做气管镜检查，以免出现大出血； 4、妊娠期间； 5、恶性心律失常、高血压危象、不稳定型心绞痛、严重心肺功能不全、严重肺动脉高压、颅内压较高的患者。 因此，如果需要进行气管镜检查，建议权衡利弊，准备好抢救措施。

大咯血患者应采取侧卧位，使血尽早、尽快吐出，防止窒息。大咯血指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。咯血根据血量的不同，分为小量、中等量和大量咯血。1天的咯血量超过500ml，或者一次的咯血量超过100ml，称为大咯血。大咯血最主要的死因是窒息，因出血量大，病人从口腔，从上呼吸道咯出的血占一部分，来不及咯出的血就到了下呼吸道，到达肺内，此时就可以引起患者的窒息、死亡。所以大咯血患者需要选择侧卧位，侧卧位有利于血的咯出，仰卧位时容易造成窒息。大咯血的病因主要有支气管和肺部的疾病，包括支气管扩张、肺结核，以及恶性肿瘤晚期。

大咯血患者需采取侧卧位、头高脚低卧位。当出现大咯血时千万不要慌张，首先要尽量使自己处于比较安静、不要太紧张的状态。紧张情绪可能会导致排血不畅，因大咯血最大的风险主要是窒息。尽量避免平仰卧位，如果为平仰卧位可能导致血液、血凝块不易咯出。这时可以采取侧卧，侧卧就是将头朝向一侧尽量把血吐出来。尽量采取头低脚高的卧位，这时也帮助吐出血凝块，避免在气道堵塞引起窒息。 当出现咯血时，尽量使血液排出，但最根本还是要及时应用止血药物和止血措施进行处理。

大咯血病人护理有以下要点： 1、保持呼吸道通畅、绝对卧床休息，患侧卧位； 2、建立静脉通道备好止血药等抢救药品及吸氧、吸痰装置，气管插管、呼吸机等抢救设备； 3、测患者生命体征及意识状态，注意观察窒息先兆，当出现窒息先兆时立即采取头低脚高位，轻拍背部以便血块排出； 4、饮食注意予以低温流质饮食，保持大便通畅； 5、配合医生完善相关检查，必要时行介入或手术止血，大咯血的病人病情十分危重，因此出现咯血的病人要及时完善相关检查，并做好抢救设备的准备。

有些病人确实不治疗也能自愈，如肺隐球菌病。如果只是单纯的肺部结节，症状也比较轻，病人的免疫状况还可以，在严密观察下不需要使用药。有时病情比较轻的时候，会自己好转，可以在严密监视下治疗。很多情况下要去医院就诊，如果医生告诉肺真菌病等疾病可以自愈，但自愈的情况比较少，特别是重症感染，如毛霉菌感染，是血管性感染，很容易破坏血管，患者可出现大咯血导致致命。 比较重的或者病人免疫力比较差时，等待可能会贻误最好的治疗时机，因为有些真菌对肺结构的破坏比较厉害，如果不去治疗，如侵袭性肺真菌病、肺曲霉菌病，可能会形成空洞，在形成空洞之前治疗好了，不太会有明显的后遗症，如果后面不治疗，会把肺结构破坏，引起空洞肺纤维化。

若在CT或X线上发现肺内长肿块，怀疑恶性肿瘤时建议采取穿刺检查，方法如下：1、CT引导下：将穿刺针直接打入肿瘤位置来抽取组织，再行病理和细胞学检测，从而实现确诊目的；2、B超引导下：若肿块巨大且靠近胸壁，此时穿刺可减少辐射摄取，同时可以避开血管，较少引起出血。多数患者担忧穿刺时会导致肿瘤扩散，理论上有这种可能，因为将肿瘤部位松动。但目前穿刺针均有保护套管，可以防止因移动引起针道播散，从而解决穿刺导致肿瘤扩散的可能性，且绝大部分情况下较安全，极少引起大咯血或不良事件发生。

较难精确到肺癌死前一周的征兆，只能了解肺癌患者临终前的表现，常见以下几个方面：1、肺部临终表现：咯血、胸痛、呼吸困难等症状均到较严重的程度，咯血可能会出现大咯血，甚至会出现窒息而导致死亡。癌性胸痛通常是因为痛觉神经出现肿瘤的侵犯，而出现难以抑制的疼痛。当肿瘤生长在呼吸道内，肿瘤直接压迫肺部或肿瘤转移到胸膜，出现胸腔积液压迫肺部，均可出现呼吸困难，主要通过呼吸衰竭而导致严重的呼吸困难；2、肺外临终表现：比如神经系统，可能会出现脑转移，而导致意识障碍，甚至出现昏迷的情况。还可能会累及消化系统，比如出现肝转移、消化功能不良，还可能会转移到胃肠道，而出现便血等情况，还可能会转移到腹腔，出现腹胀等情况。

纤支镜检查后通常3-4个小时可以进食、进水，如果纤支镜检查后患者感到口干，可以给予水、饮料湿润嘴唇。部分患者会出现咳嗽或痰中带血，是取活检造成，患者不用担心，可自行缓解、停止。如果出现大咯血，可以告知医生，让医生给予相应的处理。 可以在检查后3-4个小时进食，无特殊要求，之前如何进食，现在照旧即可。部分患者感觉咽喉部不适，此种情况可以自行消失。如果告知医生，可以给予润喉的含片或者雾化吸入处理，从而改善症状。

粒子植入手段是目前国内使用较多的治疗肺癌的手段，但是国际上没有得到广泛认可，属于局部治疗。对于局部有临床表现或者全身状况不好、不能接受全身治疗的患者比较有效。另外，也有弊端，主要是没有明确限定，比如范围、植粒子数，或者多长距离与植入粒子的匹配，目前没有定论。 另外，植入粒子以后病灶会萎缩，萎缩以后粒子会进一步浓缩，浓缩后可能放射性比分开强烈很多。如果病灶靠近大血管，强烈内照射会导致大血管破裂，很可能也会因为大咯血或者其他问题导致死亡，甚至是功能受损。目前国内虽然有心想规范质量控制，但是仍然还没有出台。

肿瘤的临床症状与肿瘤发现的早晚，肿瘤大小，肿瘤生长的部位以及肿瘤生长的快慢有很大关系。一般肺癌的主要症状为： 1、咳嗽，大部分为干咳，合并肺部感染时咳痰量较多； 2、咯血，大部分是痰中带血，少数患者会出现大咯血； 3、肿瘤晚期时可以出现低热，由于肺鳞癌发生于肺门部位的较多，当肿瘤较大时会出现对周围脏器的压迫而引起症状。如果肿瘤压迫或者侵蚀，叶段支气管可以引起相应部位的阻滞不张，患者可以合并呼吸困难，活动后气喘。若压迫主气道或者左右主支气管，则大部分患者有严重的呼吸困难，甚至端坐呼吸，不能平卧； 4、肿瘤压迫上腔静脉时，可以引起颜面部浮肿及颈胸部静脉曲张等上腔静脉综合征征象； 5、肺尖部肿瘤可以侵犯交感神经链，引起眼睑下垂，瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等神经麻痹综合征。侵犯臂丛神经，可出现上肢疼痛和肌肉萎缩等症状。