夏亮

一般鞍结节脑膜瘤不需要化疗，化疗只针对少部分恶性脑膜瘤患者，效果并不肯定，无大规模临床试验以及高级别循证医学证据支持鞍结节脑膜瘤需要化疗。鞍结节脑膜瘤主要是指起源于中颅底鞍结节部位的脑膜瘤，目前主要治疗方法是手术治疗，有时需要放疗。脑膜瘤是常见的颅内肿瘤，占颅内肿瘤的20%左右，绝大多数脑膜瘤是良性，可以通过手术治愈。恶性脑膜瘤仅占到1%-2%，仅通过手术复发率较高。 恶性脑膜瘤具有生长速度快、侵袭性强，容易复发和转移等恶性肿瘤的特点，因此远期预后不良。恶性脑膜瘤治疗应尽可能在术中全切肿瘤，是否全切是影响其治疗效果的最重要因素，术后可以适当给予放疗，放疗后可以给予化疗，一般采用可通过血-脑屏障且对肿瘤较敏感的化疗药物。手术彻底全切肿瘤、放疗时间长短以及化疗方案选择均会对预后产生较大影响。

脑膜瘤和脑转移瘤应该从病史和影像学两方面进行鉴别区分，具体如下： 1、病史：转移瘤患者往往既往有明确的恶性肿瘤病史，而脑膜瘤患者常不存在恶性肿瘤病史。但如果是恶性肿瘤合并脑膜瘤，或没有明确原发病的脑转移瘤，需要从影像学上进行鉴别； 2、影像学：脑转移瘤是位于灰白质交界区的多发占位性病变，小病灶大水肿为典型的影像学表现。脑膜瘤在磁共振上表现为位于脑表面或颅底表面的均匀病灶，典型影像学表现是脑膜表面有小尾巴，即脑膜尾征； 如果上述方法鉴别有困难，还需要手术取标本进行病理检查。

临床将源自神经上皮的肿瘤称为胶质瘤，又称为胶质细胞瘤，占颅内肿瘤的40%-50%，是最常见的颅内原发性肿瘤。决定胶质瘤是否复发的因素较多，主要包括肿瘤恶性程度和治疗情况： 1、肿瘤恶性程度：包括WHO分级以及分子病理情况； 2、治疗情况：手术切除程度、术后综合治疗的规范化和积极性。 WHO将胶质瘤分为四个级别： 1、Ⅰ级是良性，手术如果能够全切，则复发概率较低； 2、Ⅱ级称为低度恶性，又称为良恶性交界肿瘤。Ⅱ级胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质瘤，手术全切后如果术后能够进行规范化治疗，一般经过较长时间才会复发，有时需要10年或更久； 3、Ⅲ、Ⅳ级称为高级别的胶质瘤，Ⅲ级可能3-5年会复发并转化为Ⅳ级，Ⅳ级胶质瘤即使经过手术、放疗、化疗等一系列积极规范治疗，可能一年半年就会复发。但胶质瘤是一个高度异质性肿瘤，个体差异很大，部分Ⅳ级胶质瘤也可能十几年不复发。

胶质瘤头痛大致有两种原因，颅内压增高和颅内压降低，处理方式也不同，具体如下： 1、颅内压增高：肿瘤压迫牵扯颅内疼痛敏感结构，如血管、硬膜和颅神经，引起头痛，此时切除肿瘤往往可以起到良好的治疗效果。如果术前头痛较严重，可以适当静脉输注脱水药，如甘露醇、甘油果糖，有时也可以适当使用激素、白蛋白进行临时脱水治疗； 2、颅内压降低：手术切除肿瘤后，或过度使用脱水药物，导致颅内压降低引起头痛，此时需要适当补液增加颅内压。

脑胶质瘤术后磁共振提示术区边缘强化不一定是肿瘤复发的标志，可能是术区表面组织增生引起，具体需要定期进行监测。磁共振是判断胶质瘤复发最重要的手段，依据RANO标准，临床将疾病状态分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展。主要是从患者磁共振T1增强是否增加25%以上、T2 FLAIR是否增加、是否有新发病灶、激素是否增加使用、临床症状是否恶化来判断。如果以上任何一种情况符合，即可以诊断为胶质瘤进展。 此外，还需要判断是否是假性进展还是真性复发，一般比较复杂。假性进展一般在术后放化疗后3个月内较常见，有时和复发难以鉴别，需要动态监测，病理学检查是鉴别假性进展和真性复发的金标准。

胶质瘤有时存在较典型的影像学表现，一般神经外科医生或影像学医生可以通过磁共振大致诊断，但确诊还需要组织病理学检查，即手术切除标本后进行病理学检查才能做出明确诊断。胶质瘤按WHO标准可分为四个级别，磁共振表现具体如下： 1、Ⅰ级：磁共振呈现T1低信号，T2高信号，无明确占位效应，增强后无明显强化； 2、Ⅱ级：与Ⅰ级胶质瘤在T1和T2较相似，但病变有时出现占位效应，增强扫描无强化； 3、Ⅲ级：为间变性胶质瘤，一般在磁共振上呈现高低混杂信号，有不均匀强化，有明确占位效应； 4、Ⅳ级：称为胶质母细胞瘤，磁共振增强可见中央有坏死区，周边有花环样不均匀强化，肿瘤周围常会有大片水肿。

部分儿童胶质瘤可以治愈，但不是普遍现象。成人胶质瘤和儿童胶质瘤存在较大差别，依据世界卫生组织胶质瘤分类，胶质瘤分为Ⅰ级和Ⅱ级的低级别胶质瘤以及Ⅲ级和Ⅳ级的高级别胶质瘤，临床表现较为广泛。 儿童胶质瘤良性居多，生长较缓慢，儿童低级别胶质瘤较少发生恶化，整体生存率较成人高。相当一部分儿童胶质瘤在短时间内发展迅速，甚至转换为高级别胶质瘤，常常无法治愈，甚至在几个月内复发，或有生命危险。

颅咽管瘤术后出现头晕属于较常见的并发症，如果头晕不严重，应该算颅咽管瘤术后较轻微的并发症。颅咽管瘤是来源于胚胎残余组织的颅内肿瘤，也是儿童鞍区最常见疾病之一，手术是其最主要和首选的治疗方法。但因肿瘤位置特殊，与周围重要结构紧密相连，手术难度较大，术后容易出现并发症，因此术后管理尤为重要。 颅咽管瘤最常见的部位是鞍区，属于颅脑中心地带，位置深，周围包括视神经、颈内动脉、大脑前动脉、垂体、下丘脑等重要结构。手术切除中如果造成视神经损伤，可以导致视力下降、失明，颈内动脉或大脑前动脉损伤，则会造成大出血，甚至危及生命。颅咽管瘤手术还会损伤垂体柄、下丘脑，出现尿崩、电解质紊乱或内分泌功能障碍，一般需要较长时间康复。

髓母细胞瘤是最常见的儿童中枢神经系统肿瘤，占到儿童中枢神经系统肿瘤的25%左右，成人较罕见。本病以男孩多见，70%在10岁以下发病，发病高峰在5岁左右，约20%的病例在2岁以前发病，该病好发于小脑蚓部，大约占到所有病例的2/3左右。髓母细胞瘤是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一，组织学符合世界卫生组织中枢神经系统分类的Ⅳ级。 中枢神经系统髓母细胞瘤极易通过脑脊液传播，预后相对欠佳。术后常规需要进行全脑前、全脊髓的磁共振检查以及脑脊液检查，排除脑其它部位或脊髓的转移，从而选择术后进行全脑全脊髓的放疗还是其它治疗方式。

右侧听神经瘤术后吞咽困难主要是肿瘤较大，手术影响到后组颅神经引起，一般并不严重，进行正规康复治疗后可以恢复。听神经瘤主要起源于前庭神经，位于桥脑和小脑之间区域，即CPA角区域，手术是治疗听神经瘤最主要的方法。 随着影像学检查、显微外科技术的发展和普及，听神经瘤的检出率和手术成功率日益提高。但由于肿瘤深在的解剖位置以及周围复杂的神经血管结构，术后可能出现一系列并发症，包括脑脊液漏、颅内感染、肺部感染、脑神经麻痹等。听神经瘤最主要并发症是面瘫和后组颅神经麻痹，但目前各大医院均有神经电生理监测设备，面瘫的概率已经较以前有大幅降低。