周俊

病毒性肝炎的传播途径，根据病毒性肝炎的类型，一般有以下几种传播途径：一、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎：传播途径相对简单，主要是消化道途径传播，即粪-口途径传播。甲型病毒性肝炎患者、戊型病毒性肝炎患者排出的粪便带有病毒，这些病毒污染水源、食物，可以感染健康的人群，导致肝炎发生。二、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎：1、血源传播：丙型病毒性肝炎通过血源传播几率明显高于乙型病毒性肝炎，目前丙型病毒性肝炎患者80%以上主要通过血源途径传播；2、母婴垂直传播：乙型病毒性肝炎患者母婴垂直传播几率比丙型肝炎患者的母婴垂直传播几率要高；3、体液传播：即性传播途径。

胆汁淤积性肝炎患者通常有以下症状：1、黄疸：胆汁淤积性肝炎患者表现为明显黄疸，出现巩膜以及全身皮肤发黄症状；2、瘙痒：伴随胆汁淤积会出现胆盐在体内沉积，而胆盐沉积到神经末梢时会刺激神经使患者出现顽固性瘙痒。通常胆汁淤积所产生的皮肤瘙痒在安静状况下瘙痒愈加明显，因此常见于临床患者出现皮肤被抓烂，甚至出现大量血痂情况；3、其他症状：患者由于长期胆汁淤积，会对营养物质吸收造成影响。胆汁在脂肪性物质吸收中发挥重要作用，淤积通常会引起脂溶性维生素吸收障碍，如发生维生素A吸收障碍时会引起夜盲症、皮肤干燥，发生维生素K吸收障碍时会影响凝血因子合成，而维生素D吸收不足则会导致骨质疏松，尤其成年人、老年人及绝经后女性，骨质疏松表现会愈加严重。另外，胆汁淤积还会导致脂肪泻，患者会出现腹泻同时伴有营养不良症状。

药物性肝炎是由于药物的毒性或药物的代谢产物导致肝脏损伤的总称，常见的判断方法如下：1、如果患者从用药开始便可以明确所用药物具有肝毒性，在用药超过2周后突然出现肝损伤，即可明确诊断为药物性肝损伤。但如果对于别人用后无事事，唯独患者有特异质，特异性的体内代谢功能的异常，而出现药物性肝损伤，一般无法预测。2、临床上若患者对某种药物过敏，同时伴有肝损害，也可以明确诊为断药物性肝炎，此时患者可能伴有发热、体温比较高且满身的皮疹，还有明显的肝功能损害；3、有时即使有明确的用药，出现有肝功能损害时也不能明确诊断药物性肝炎，需要进一步的检查，有时需要患者再次用药、再次发病；4、药物性肝损伤的患者做肝组织病理检查，可以观察到中央静脉周围存在大量大片的肝细胞坏死，且有大量嗜酸性细胞的存在，也提示为药物性肝炎。此外患者需要注意的是，如果出现过可疑的药物导致肝损伤时，在就诊时要及时告诉医生，避免应用同类药物。

丙型肝炎1b型是丙型肝炎病毒的亚型，并不代表疾病的严重程度。目前对于丙型病毒肝炎的分型，比较肯定的是有1型-6型，近期随着研究进展，有7型、8型被发现。1b型是我国最常见的基因分型，其次是2a型、3型、6型。1b型在以往经派格宾干扰素治疗的年代，属于难治型，但目前是直接应用抗病毒药物的时代，即DNA治疗的时代，该型并不属于难治型，可应用抗病毒药物治疗，且疗效较好。对于1b型的治疗，可选择的药物包括艾尔巴韦、格拉瑞韦，以及泛基因型的索磷布韦维帕他韦，还有凯因益生(重组人干扰素α2b注射液)。对于肝硬化病人，可以索磷布韦为基础药物，并联合利巴韦林。经过上述治疗，病人基本可治愈，即完全将丙肝病毒从体内清除，达到持久性的病毒学应答，且口服药物较方便。

e抗体的出现，会认为病毒复制程度降低，免疫系统对病毒有进一步的免疫能力，是好的现象。如果乙肝病人抗病毒治疗的过程中，达到e抗原的血清学转换，由原来的大三阳变成小三阳，提示指标往好的方向发展，所以e抗体的出现往往是对抗病毒疗效的肯定，属于好转的表现。 对于乙型肝炎病毒，存在三大抗原系统，即表面抗原、e抗原、核心抗原，刺激机体会出现三大抗体，也就是表面抗体、e抗体和核心抗体。对于e抗原抗体系统，e抗原和e抗体的意义截然相反。e抗原的存在代表病毒复制程度活跃，乙肝病毒DNA载量较高，传染性也强。e抗体出现后，病毒复制程度降低，病毒载量也降下来，传染性也较小。

孕妇28周乙肝复查有必要，孕妇28周乙肝复查后，可以根据乙肝病毒DNA情况做母婴阻断。如果孕妇是乙肝病毒DNA是高病毒载量，为105或者106以上时，孕妇必须进行抗病毒治疗，因为相关水平的乙肝病毒DNA载量，新生儿感染率会明显提高。所以孕妇需要根据病毒载量的情况，合理应用孕期安全的抗乙肝病毒药物，降低乙肝病毒DNA水平，阻断母婴垂直传播。即虽然孕妇体内有乙肝病毒，但是将病毒量降下后，新生儿感染的几率会明显降低。曾经国内、国外做了大量的研究，研究显示孕妇中期开始抗病毒治疗，新生儿的乙肝感染率几乎为0。因此目前有效的抗病毒治疗，可以达到阻断乙肝病毒的母婴传播，降低新生儿的乙肝病毒感染几率。因此孕妇在孕期做乙肝的复查有必要，尤其是有乙肝病毒感染的孕妇，检查更为重要。此外孕妇一定要遵从医嘱，合理地抓住时机应用抗乙肝病毒药物，减少或避免新生儿出现乙肝病毒感染。

小时候接种乙肝疫苗不一定能达到终身保护，需要客观分析。现在乙肝疫苗在计划免疫范围内，新生儿在出生24小时之内，就可以接种第一针乙肝疫苗，按0、1、6的办法完成乙肝疫苗的全程注射。但是乙肝疫苗注射后，并不是100%的人均出现乙肝的表面抗体，仍然有一定比例的人，不出现乙肝的表面抗体。因此乙肝疫苗注射以后，可以在第7个月检查乙肝五项，检查接种是否成功。新生儿通常在入幼儿园前，即3岁左右要做乙肝五项的检查，如果没有接种成功，可能需要再注射一次全程的乙肝疫苗，如果接种成功，会检查出表面抗体滴度具有一定的数值。但是即使接种成功后，当时出现高滴度的乙肝表面抗体，随着时间的延长、机体的发育，接种的新生儿可能未接触过表面抗原，抗体的滴度也会下降。所以要定期地检查乙肝五项，如果发现表面抗体的滴度不够，达不到保护性作用时，要及时注射乙肝疫苗的加强针。

乙肝蜘蛛痣长在上腔静脉分布的区域，上腔静脉引流是头颈部回心的血，还有上肢回心的血量，主要由颈静脉加上椎静脉，再加上锁骨下静脉，由上述静脉组成，也决定分布的区域，主要是颈部。有时颈部经常看到血管扩张像小蜘蛛样，附着在皮肤表面，可以看到中间有一个较粗的血管，四周是细小的毛细血管。蜘蛛痣分布的部位，就是上腔静脉分布的区域，即胸前部或颈后部，再加上双侧上肢甚至面部，均可有蜘蛛痣的分布。如果出现蜘蛛痣的情况，说明此病人病史较长，甚至有可能提示是肝硬化的病人。

轻微肝损伤患者通常可以恢复，肝脏代偿能力较强，即轻微肝损伤，如果是转氨酶轻度升高，肝细胞损伤较少，这时去除病因后，通常肝脏损伤可以恢复，在临床上也有大量试验和结果可以证实。但要去除病因，不要只观察表面现象，即经过药物治疗后，肝功能恢复正常，目前可以应用药物，观察到较好的肝功能化验的转氨酶结果，使其降至正常。但如果不去除病因，肝脏病变可能还在进展，能使肝脏进一步进展到如慢性肝炎，甚至肝硬化，甚至发生肝癌。所以即便是轻微肝损伤，也要尽量找有经验的医生帮助分析，明确导致肝损伤的原因。发现病因后去除病因，如乙肝病毒感染、丙肝病毒感染，可以通过抗病毒药，以控制乙肝病毒和清除丙肝病毒，便有助于肝脏恢复。

肝损伤通常是双重意思，化验结果表明转氨酶升高或胆红素升高，笼统称为肝损伤。肝损伤真正病理意义是进行肝穿刺、肝组织病理，发现肝细胞有炎症，即小叶内有炎症、汇管区有纤维化。肝损伤是一个俗称，即没有经过医学上分类的一大类肝功能异常，均称为肝损伤。导致肝脏损伤的原因，可以经过对因分析，明确诊断，可以是病毒性肝炎、药物性肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎，甚至自身免疫性肝病，所以肝损伤是一大类导致肝脏病变的总称，并非临床上作为一个正常诊断的名词。所以出现肝损伤名词后，要明确是肝脏有病变，导致转氨酶、胆红素升高，但是没有明确病因，总称为肝损伤。