听神经瘤

对于中小型的听神经瘤伽玛刀治疗可以作为首选治疗，这个观点在国际上已经是比较公认的，伽玛刀治疗通过中低剂量的照射，可以达到长期的控制，它的长期控制率在85%以上，总体来说病人发生面瘫的风险远远低于手术，术后复发的风险发生概率也远远低于手术，一般来说病人如果长了一个听神经瘤，肿瘤的直径又在3cm以下，如果他要是不愿意做手术，可以直接选择伽玛刀放射外科治疗。对于听神经瘤来说，病人评价疗效从几个方面，一个是从肿瘤生长角度来说，控制生长是第一个目的，再一个有一部分的病人术前还有有效听力，治疗以后有一部分的病人听力能达到长期的保留，可以解决病人听力下降的问题。还有就是面瘫的问题，由于治疗过程中对面神经的保护，出现术后面瘫的风险是很低的，即便有也是一过性的。

听神经瘤是后颅窝比较常见的颅内肿瘤，尤其在桥小脑角区，也是颅内最常见的神经鞘瘤。手术入路简单来讲分为三种： 1、侧方入路：是耳鼻喉科最常用方法，也叫做经迷路入路。但此种方式手术后患者听力肯定要丧失掉，所以一般适合术前听力已经丧失患者； 2、后方入路：神经外科最常用方法，叫做枕下乙状窦后入路，这种入路也是神经外科常规方法。这种手术入路对于肿瘤切除、听力和面神经功能保护，在临床上都可以达到较好效果； 3、上方入路：全称为颞枕开颅经颞下入路，进行听神经瘤切除。这种手术入路是和整个肿瘤长在内听道内，相对比较小，一般选择颞下入比较多。 所以不同入路有不同适应症和不同指征。

不同患者选择不同入路，对于每一个入路来讲，都有操作过程中需要密切注意的事情。实际上最主要是整个听神经瘤手术完成之后，患者听力功能可能会受到明显影响，就是听力保留不是手术最关键的关注点，实际上对于听神经瘤，术中最主要的要关注面神经保护。由于手术后患者一旦出现面瘫，对整个术后生活，包括社会自信心都有很大影响。所以在手术过程中，更主要的是要关注面神经保护。但由于普通群众对医学知识匮乏，就诊患者往往肿瘤体积都比较大，面神经功能术前可能就有一定影响，在切除过程中，这种神经和肿瘤分离难度相对较大。手术最主要的风险就是涉及到面神经功能影响，会导致患者术后面神经功能丧失。

听神经瘤术后完全康复时间因人而异，和术后损伤、术后并发症的多少密切相关。如果肿瘤不大，手术相对比较容易，术后可能面临面瘫的问题，听力多数病人不作为考虑的范畴，即听神经瘤术后听力肯定康复不了。 若肿瘤大小比较合适，手术时机选择也很好，手术难度也不大，术后病人的反应会非常轻微，可能稍微有点面瘫，病人恢复较为简单，基本上是2周出院，出院时面神经基本上恢复得差不多，这是最简单的情况。 稍微再复杂的情况，比如有些病人反应比较重，早期下床活动没有问题，但是可能会出现头晕、走道不稳等小脑牵拉的症状，还有面瘫、耳鸣的情况，临床多见，可间断做腰穿，把血性脑脊液释放出来，以促进恢复。 如果头晕比较明显，可对症吃抗眩晕的药物，缓解症状，基本也是在2周左右正常出院。再严重的病人，即颅神经功能障碍较多，比较轻的比如外展发生障碍。 病人术后看东西出现复视，眼球活动不好，吃饭、喝水时出现呛咳，一旦呛到肺里边，会造成严重的肺炎，都要下鼻饲管，从鼻子进食。涉及到颅神经功能障碍时，恢复时间会相对较长，基本需要3个月、半年才能慢慢恢复。 此外，如果病人术后反应非常重，比如一时起不来床、肢体活动有问题、意识状况不好，出现长期卧床、抑郁状态等不好的情况，容易出现肺炎、高热、痰量多，可能需要给病人做气管切开。 但是要查片子，若出现术区肿胀、脑内较严重的水肿，要用甘露醇脱水或者激素来保护脑组织。肿胀有一定的时间，一般手术早期肿得不厉害，2-3天、3-4天时慢慢肿，一周左右时是水肿高峰期，可持续到10天甚至2周，高峰期后水肿会逐渐回落。 病人病情非常严重时，需要脱水，预防肺部感染，甚至做气管切开，改善大脑供氧等医疗措施以度过最危险的高峰期，之后会有比较好的结果，可能需要1个月才能够出院，然后慢慢恢复，基本上问题不大。 但是如果高峰期过不来，甚至需要再做手术，比如去骨瓣等手术方式以减压，病人情况很不好，甚至病人是因为后颅窝的张力太高，造成脑干损伤太重，病人情况也很糟糕。 现在，无论听神经瘤多大，经手术治疗均能做到很好的治疗状态，多数病人恢复比较不错，但是也会有个别病人出现预后不好的情况。

听神经瘤起源于前庭神经，虽然称为听神经瘤，但不是从听神经长出。掌管听力的神经其实是耳蜗神经，但是耳蜗神经和前庭神经、面神经，其实是4个神经，因为前庭神经分前庭上、前庭下神经。这4根神经紧密相邻，一起穿行骨孔，即内听道位置。所以，肿瘤是从内听道的前庭神经上长出。肿瘤手术应该从距离比较近的位置入手，一般采取的手术方式是乙状窦后，具体位置是耳后，基本上耳后发际内或者是贴着发际的区域，可以做弧形或者直形的切口，然后把该区域的部分枕骨打开，打开之后直接面临的是小脑半球，将小脑半球轻轻牵开后再深方，才能够到达听神经瘤生长的区域。所以，手术基本上是从体表的位置一直到整个手术入路。

听神经瘤的生长位置比较凶险，称为桥小脑角区，桥是指桥脑，小是指小脑，它其实是桥脑和小脑的夹角，该区域生长的肿瘤，会涉及到2个很重要的脑结构，尤其是桥脑。桥脑是脑干的一部分，所以听神经瘤手术和脑干密切相关，而脑干是人的生命中枢，是大脑的司令部，所以该区域的手术风险较大。在倒听神经瘤的生长位置比较凶险，称为桥小脑角区，桥是指桥脑，小是指小脑，它其实是桥脑和小脑的夹角，该区域生长的肿瘤，会涉及到2个很重要的脑结构，尤其是桥脑。桥脑是脑干的一部分，所以听神经瘤手术和脑干密切相关，而脑干是人的生命中枢，是大脑的司令部，所以该区域的手术风险较大。现在手术不断进步，病人术后严重的并发症越来越少，但听神经瘤还是有一定的死亡率。人脑分为上面的颅腔和下边的颅腔，上面颅腔容纳大脑，颅腔比较大，下面颅腔空间非常狭小，容纳的结构都是危及生命的结构，中间核心是脑干，两侧是非常重要的小脑结构，而且空间非常小，一旦术后出现病人颅压高的情况，会造成脑干移位，即脑疝，可能造成呼吸、心跳骤停，所以这种并发症不出现则已，一出现就会危及生命，但概率越来越少，几乎已经遇不到了。常见的听神经瘤术后并发症，基本上是功能性问题，即术后听力功能，能否造成其他功能障碍，或能否留下其他后遗症，具体如下： 1、首先，听神经瘤术后，保留听力或者听力达到正常，几乎不可能，但也有几率保留听力，目前尚不清楚原因。 2、面神经功能问题：其实，听神经瘤影响4根神经，肿瘤旁边紧邻面神经，肿瘤生长过程会影响面神经，术前可能病人没有面神经症状，但是手术可能牵拉面神经，术后会出现面神经反应，与手术有直接关系。有的肿瘤可能会对面神经造成非常严重的压迫，在显微镜下看到的面神经非常菲薄，又跟蛛网膜等正常膜结构混淆在一起，此时，手术中面神经的解剖保留非常困难，病人术后会出现面瘫，但比率不是特别高。正常面神经被肿瘤压迫以后，绕着肿瘤包裹，压成扁平状，但是薄的程度不是很严重，虽然界面不清楚，但是可以仔细分离，面神经可以得到解剖保留，但手术牵拉不可避免，术后病人也会出现面神经反应，即面瘫，但面瘫程度不一样，面神经中断时可能面瘫非常严重，甚至眼睛都闭不上，没有中断时面瘫程度不严重，眼睛能够闭上。听神经瘤术后，病人90%以上都会出现面瘫，但它是功能性的、暂时性的面瘫，神经可慢慢恢复。很多病人出院之后，静止状态下基本上就是正常面容，但是如果做动作，比如呲牙时能够看到嘴歪。因为呲牙需要肌肉收缩，而面瘫内侧肌肉没有力量，所以呲牙时能够看到嘴歪，称为面神经瘫痪。很多病人只是暂时性的面神经瘫痪，手术中做到了解剖保留，面瘫能够逐渐恢复，短则出院时基本上恢复，长则在3-6个月左右，复查时基本恢复。 3、其他并发症：和肿瘤周围神经有关。因为听神经瘤区域涉及到颅神经很多，比如会涉及到三叉神经、外展神经，其下方会影响到后组颅神经。根据肿瘤跟神经粘连的程度，手术的牵拉程度不同，术后会出现相应的症状，但基本上都是暂时的，都能够恢复。

听神经瘤这类患者术后比较常见的并发症就是面瘫。就所谓的面神经麻痹表现，面瘫表现为闭眼困难，呲牙、口角歪斜、喝流质食物会流涎，有的病人可能会出现三叉神经的表现，这都和肿瘤与手术本身操作有关，听神经瘤是起源于前庭神经，而前庭神经和面神经是一束，这两个神经是长一块的，所以临床上经常和面神经粘连非常紧密，而且肿瘤越是实性的，越是体积较小的，粘连较轻的，随着肿瘤体积的增大，包括肿瘤的囊变，粘连会越来越严重，巨大形的囊变比较显著的，严重压迫面神经的，两者之间的界面消失，甚至有的肿瘤可能会侵蚀面神经，导致面神经的形态消失，患者在做手术之后，术后出现面瘫的几率就会大大的增加，所以听神经瘤和其他的良性肿瘤也一样，我们都主张早期发现早期手术，除了要全切肿瘤以外，就是为了保护面神经的功能。

所有开颅手术术后的发热是最常见的，听神经瘤术后的发热更有特点，因为这类肿瘤都是长在桥小脑角，正常的在这个区域有脑脊液，做手术的时候，所谓的桥小脑角，蛛网膜脑池会被打开的，脑脊液就会四处流动，瘤子切完之后，在肿瘤的术腔就会有一些残血，包括我们有的时候会放一些止血材料，这些都容易导致术后的迟发性的低烧。通常会在术后的第一周后给病人做腰椎穿刺，减轻血性脑脊液对人体组织的刺激，降低发烧，发烧是非常常见的，术后的早期的腰穿包括用一些物理降温的办法，包括静脉点滴和肌肉注射等等都是为了降低发热的程度，有的患者需要输一些抗生素来预防颅内感染。还有的患者比如说呛咳比较差会出现肺炎，肺炎也会导致发热，同样我们会需要做一些处置，输抗生素等等。

术后的呕吐无非有这么几个因素，具体内容如下： 1、第一个比较常见就是麻药的反应，所有的手术都是全麻手术，这些麻药会导致术后病人出现一些胃肠道的反应，最常见的就是恶心、呕吐、头晕等。早期的处理用一些止痛的药物，最常用的就是抑酸、护胃和止痛的药物； 2、第二个原因就是手术本身导致的。肿瘤的内侧是脑干，脑干除了掌控人的呼吸、心跳、脉搏、四肢运动、大小便等等，脑干还掌控人的呕吐，肿瘤体积巨大的时候会对延髓，对后组颅神经有一个刺激甚至压迫，在切除肿瘤的过程中，这些重要的结构如果受到损伤，术后病人就会出现顽固的恶心呕吐，有的患者就需要早期插胃管，有的患者可能需要早期做气管切开，出现这些重大并发症的时候，恢复是比较漫长的。

这类肿瘤都是起源于前庭神经，大部分是起源前庭下神经，在前庭神经的周围还有一束神经叫耳蜗神经，还有一束叫面神经，听神经瘤病人在早期起病的时候很多人会是耳鸣，进而会出现听力的下降，理论上讲瘤子切完之后耳鸣会消失或者是会减轻，但在临床上术前有耳鸣的患者，术后这耳鸣还会存在，甚至会加重。术前没有耳鸣的患者术后也会出现耳鸣。耳鸣的机制相对是比较复杂的，包括现在很多搞基础研究的专家都在证实耳鸣的机理和听神经瘤虽然有很多的相关性，但是和切除肿瘤并没有直接相关。就是肿瘤切完之后患者还可能会存在耳鸣，即使把前庭神经和耳蜗神经都切断了，有的患者术后还会存在耳鸣，所以这个患者有的时候需要一些多方面的治疗。